医院门诊病案记录工作常规.docx

门诊病案记录工作常规
一、须用蓝黑墨水书写。
二、病案封面各项要填准确。
三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月曰，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按24小时计算。例如：下午8时40分应写作20： 40。
四、体温记录一律以摄氏度为准，37. 5摄氏度应为37. 5C,腋表或肛表的读数后面加(腋)或(A),肛或(R)的记号。
五、初诊病历记录要求。
1. 主诉：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。
2. 简要病史：确切扼要记述现病史、必要的过去史和家族史。
3. 全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。
4. 辅助检查：分行列举，如X线透视或摄片、超声、心电图等。
5. 初步诊断或诊断，写在病历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名

后记部位，亦可用外文。
6. 处理方法：写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注意事项，预约诊疗日期及随访要求。
7. 处方记录：应记载药名、剂量、用法及总量。每种药物及疗法各写一行，中文及拉丁文均可应用。
8. 署名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。