基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书.docx

附件2
基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
姓名
性别

联系电话

身份证件 号码

参保地

就医地
人员类别
异地安置退休人员
异地长期居住人员
跨省异地长期居住人员常驻异地工作人员
跨省临时外出就医人员异地转诊就医人员
其他跨省临时外出就医人员
参保地跨省异地就医备案告知书 （由参保地经办机构填写）
承诺事项：
本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容， 同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合 此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验， 由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
承诺人（签名、指印）：
年月日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。