CACA胃癌整合诊治指南(2022)要点.docx

CACA胃癌整合诊治指南（2022 ）要点摘要胃癌是世界常见恶性肿瘤之一。在中国，胃癌发病率与死亡率均居 第3位。年来，随着诊疗技术的提高及重点人群筛查的实施，胃癌患者的 5年生存率逐渐提升，但日韩等胃癌治疗先进国家相比仍处于较低水平， 亟需一部体现中国特色的诊疗指南指导胃癌的防治工作。中国抗癌协会（CACA ）整合诊治指南是在总会指导下，由胃癌专委会具体完成的这是 目前为止纳入胃癌相关学科体系最为完整的一部指南，秉承“全人、全身、 全程、全息理念，关注“防筛-诊-治-康”全程管理，体现学科融合、技术 整合、多学科整合诊疗（MDT to HIM ）的理念，聚焦中国人群的流行病 学特征、遗传背景原创研究成果及诊疗防控特色，纳入国内研究，兼顾 医疗可及性，突出中医特色和我国癌症防控经验，体现了 “研究证据医生 经验-患者需求”的整合。本指南为全国同道推荐证据类别高、可及性好、 最具临床实操指导价值的诊治方案，可以更有针对性的指导中国的胃癌防 治工作，改善中国胃癌患者预后，助力健康中国战略。据全球最新数据表明，胃癌发病率居恶性肿瘤第5位，新增108.9万例； 死亡率居第4位，新增死亡76.9万例。在中国，2020年其发病率居恶性 肿瘤第3位，存在性别、年龄及地区差异。中国胃癌5年生存率逐年上升， 20年至24年.25 年至29年和2010年至2014 年统计数据 分别为 30.2%、33.2% 和 35.9%。1 预防与筛查 胃癌的预防主要遵循三级预防原则，一级预防为病因学预防及不良生活方 式干预以降低发病率，根除幽门螺杆菌（Hp）是最有效的一级预防策略。 二级预防则通过有效筛查手段、早期发现以降低病死率。三级预防即规范 化治疗与康复管理以降低胃癌复发率，提高生存质量及生存率。其中病因 学预防尤为关键。高盐饮食、吸烟饮酒、肥胖等生活方式，Hp、EB病毒 （EBV）感染、胃肠微生物群及理化因素的职业暴露等均会增加胃癌发生 风险。遗传因素亦起重要作用，可分为聚集性家族遗传和散发性人群遗传。 此外，伴有癌前病变的癌前疾病者的胃癌风险显著升高。中国将胃癌高风险人群定义为年龄40岁且符合下述任意一项者：1） 高发地区人群；2）Hp感染者；3）既往患有癌前疾病；4）胃癌患者一级 亲属；5）存在其他环境风险因素。此外，应注重对遗传性胃癌风险人群 的筛查。目前指南采纳胃蛋白酶原（PG）结合Hp检测并联合胃镜精查作 为筛查方案，并推荐新型筛查评分系统与筛查流程。2 诊断胃癌的诊断包括血清学检查、内镜诊断、影像学检查与诊断、腹腔镜诊断 与分期以及病理诊断。血清学检查包括PG1、PG2、PG1/PG2、胃泌素17（G-17）及肿瘤标志 物CEA、CA199、AFP、CA724、CA125，联合检测可提高诊断灵敏度和特异度。内镜诊断推荐基于微血管微表面（VS ）理论的放大内镜诊断流程，必要时 联合染色内镜，提高诊断准确率。超声内镜可反映胃壁浸润程度，可作为 cT分期的首选手段，也可辅助评估N分期。在影像学检查与诊断中，腹盆增强CT是胃癌分期首选的检查方法，可判 断淋巴结，肝脏及腹膜转移情况。腹腔镜探查及术中腹腔灌洗细胞学检测可评估腹腔内转移和程度。胃癌病理诊断： 根据胃癌的大体分型不同可分为早期胃癌（EGC）和进 展期胃癌（AGC）。EGC分为普通型与特殊型，其中特殊类型EGC包括 浅表扩散性、微小胃癌（直径0.5cm ）和小胃癌（直径为0.51.0cm ）。AGC采用Borrmann 分型：1型（结节隆起型）、2型（局限溃疡型）、 3型（浸润溃疡型）、4型（弥漫浸润型，革囊胃），可反映浸润生长能力 和方向。3治疗3.1内镜治疗内镜治疗适用于淋巴结转移可能性极低的EGC，包括内镜下黏膜切除术 （EMR ）和内镜下黏膜剥离术（ESD ）。绝对适应证：1）无合并溃疡的 分化型黏膜内癌（cT1a）； 2）病灶大小3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a ）; 3 ）胃黏膜高级别上皮内瘤变（HGIN ）。扩大适应证：病灶大小 2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a ）。对不符合上述适应证，但手 术风险较大，可将内镜切除作为相对适应证，应注意肿瘤残留及淋巴结转 移风险。禁忌证：1）存在淋巴结转移；2）肿瘤侵犯固有肌层；3）不可 耐受内镜下切除。内镜切除后局部复发者行内镜二次切除尚存争议。3.2手术外科手术是胃癌治疗的重要组成部分，首先要保证足够的切除范围。淋巴结清扫和消化道重建亦是胃癌手术关键。3.3药物治疗胃癌的药物治疗分为辅助、新辅助、转化、晚期治疗。辅助化疗适于D2 根治术后分期为期及期者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类方案，并在6个月内 完成。不可耐受联合方案者，可服氟尿嘧啶类单药，不宜超过1年。对 未达到D2或R0切除者，推荐术后放化疗或MDT to HIM 。辅助化疗 建议始于术后4周，化疗期间合理调整剂量。联合化疗不可耐受的患者可 以减量或调整为单药，尽量保证治疗周期。a期术后不推荐辅助化疗，b 期术后是否需辅助化疗尚无充分证据。期推荐方案为S-1单药（服至术 后1年），或卡培 他滨联合奥沙利铂。对cT4a/N+M0 或cT4b/N x M0局部AGC , D2根治术后8个周期的奥沙利铂联合替吉奥（SOX ）方 案非劣于奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX ）方案。DS序贯S-1较S-1 单药进一步改善了期AGC生存。对于明确无远处转移的局部AEG （cT3-4a/N+ ），推荐新辅助化疗。对于难以实行R0手术的晚期病例，可通过转化治疗提高生存率。晚期治疗又分为一线治疗和二线及后线治疗。一线治疗适用于不可切除或 合并远处转移，未接受系统性治疗的胃癌。晚期二线及后线治疗适用于初 始化疗后出现疾病进展者。3.4放疗放疗在胃癌的治疗中占据不可分割的地位，其中新辅助放疗可显著提高肿 瘤降期率、R0切除率并改善生存时间且不显著增加手术并发症。行放疗须有明确的治疗指征：1）术前放疗：可切除或潜在可切除的局 部晚期胃癌；T3/T4和（或）局部区域淋巴结转移，无远处转移。2）术 后放疗：无远处转移；手术且PT3/4和（或）N+ ; R1或R2手术切除术 后。3）姑息减症放疗：远处转移者为缓解症状。4）局部复发：复发部位 不能手术且既往未接受过放疗者，可行化放疗后68周评价疗效，争取 再次手术。相较于其他形式，调强放疗（容积旋转调强放疗、螺旋断层调 强放疗等）更具优势。术前放疗临床靶区包括原发病灶、阳性淋巴结及高 危淋巴结引流区。术后放疗靶区应结合原发病灶部位、切除清扫范围、消 化道重建方式以及术后病理情况。姑息治疗的病例可仅照射原发病灶及引 起症状的转移病灶。放疗同步化疗时，化疗为氟尿嘧啶类药物，可选择 服或静脉给药。3.5特殊类型胃癌此外，一些特殊类型的胃癌根据其特点有不同的治疗方式。4康复随访是胃癌康复治疗的重要环节，确定随访的时间及内容十分关键。对于 EGC根治术后前3年每6个月1次；35年每年1次。对于AGC根治 术后及不可切除姑息性治疗：前2年每3个月1次；35年每6个月1 次；5年后每年1次。对于期、发、症状恶化者应3个月随访1次。随 访内容包括：病史问诊、血常规、生化、Hp检测CEA及CA19-9，每次 均需检查。而胸腹、骨盆增强CT或/和超声检查在EGC R0术后1年内 每6个月检查1次，第25年内每年检查1次。对于AGC根治术后及 不可切除姑息性治疗后，前2年每612个月检查1次。内镜检查在术 后第1、3、5年各1次。除了随访，营养评估与治疗也是胃癌康复治疗的重点。实施营养治疗应遵 循五阶梯原则，首选营养教育，次选肠内（EN ）、肠外营养（PN ）;首选 EN ,后选PN ;首选服，后选管饲。推荐术前营养治疗57天，术后 至少继续7天，甚至终身服营养补充。拟手术者预计围手术期将有7天 以上不能摄食时，或实际摄入量不足推荐摄入量60%且超过10天，应积 极予EN。具备下列情况之一者应推迟手术而行术前EN : 1 ） 6个月内体 质量丢失10% ; 2 ）BMI18.5 ; 3 ）患者主观整体评估（PGSGA ）C级， 4）无肝肾功能障碍但白蛋白30g/L。中医中药治疗也可促进胃癌康复治疗，其根本原则为扶正抗癌。同时患者 的心理康复也不可或缺，主要包括药物治疗和心理治疗。对于心理治疗， 推荐全病程提供支持性心理干预，并与教育性干预相整合，以获更好疗效。 近年来，随着医疗技术体系的完善，提出了加速康复外科（ERAS ）理念， 通过建立MDT to HIM 管理团队，共同制订个性化方案，快速安全促进术 后康复ERAS主要优化围术期处理并包括：1）多模式止痛方案，避免或 减少阿片类止痛剂使用；2）避免或减少鼻胃管使用；3）术后早期下床活 动；4）术后早期恢复经进食、饮水；5）避免过多或过少静脉输液等。中国胃癌规范化诊疗之路任重道远，本文对CACA胃癌整合诊治指南 的主要内容予以精要概述，对胃癌的预防与筛查、诊断、治疗、康复四个 方面进行了系统总结。