职业性放射性疾病诊断机构基本信息.docx

附表4
职业性放射性疾病诊断机构基本信息
（职业性放射性疾病诊断机构填写）
1.职业性放射性疾病诊断与鉴定机构基本信息：
机构名称

地址

取得资质的时间
年月
是否备案
是否
有资质的诊断医师数量
人
诊断医师职称类别
正高――人；副高―人；中级――人；初级―一人；无职称一―人。
联系人及所在科室

本年度申请诊断人数
人
2.职业性放射性疾病诊断情况：
本年度诊断病例的职业类别及数 量
病例数：——，
其中，诊断放射学（2A） ，牙科放射学（2B） ，核医 学（2C ） ，放射治疗（2D ） ，介入放射学（2E ） , 其他应用（2F） ，核燃料循环（1） ，工业应用（3）
，天然源（4），国防活动（5），其他（6）。

注：网络上报的放射病病例数为全年的数据。
填表单位：
日 期：