戒毒医疗服务许可申请表.docx

医疗机构戒毒服务申请表
机构名称
设置单位
法定代表人
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
手机号码:
联系人：
申请日期
广东省卫生健康委员会制
医疗机构戒毒服务许可审批表
编号:
一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

四、服务对象
社会内部境外人员社会+境外人员
五、设置单位①

六、申明性质
非营利性（政府办） 非营利性（非政府办）营利性
七、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
日期：
单位（盖章）：
八、执业登记的卫生行政部门意见
单位（盖章）：
九、上级卫生行政部门意见
单位（盖章）：
——以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写
十、省级卫生行政部门审核意见
单位（盖章）：
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;