质量分析鱼骨图模版专家讲座.pptx

,按一下以編輯母片標題樣式,*,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第1页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第2页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第3页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第4页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第5页,口服药,用药错误,管理,人,制度,口服药发放培训不到位,夜间工作量大,查对制度落实不到位,夜间人员少，监督不到位,患者家眷取药,口服药错误发放原因分析,患者取药后未交给护士,对医务工作人员不信任,口服药发放制度不完善,未认真执行查对、药品查对制度,护士责任心不强，意识不够,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第6页,魚骨圖,例：兒童缺乏閱讀興趣,為何缺乏閱讀興趣,學生,家庭,學校教學,社會環境,看不懂,不想寫心得,文字太多,語文程度不足,懶惰,升學取向,教育程度低,太忙,父母不重視,經濟差,離圖書館太遠,缺乏讀物,影音刺激過度,外在誘因,電腦,漫畫書,電視,新奇有趣玩具,五光十色城市,缺乏獎勵政策,圖書館設施不足,班級圖書不足,行政效率低落,同儕缺乏互動,教師引導不佳,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第7页,原因之一,原因之二,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第8页,原因之一,原因之二,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第9页,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第10页,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第11页,项目一,项目二,项目三,项目五,项目四,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,责任人：*,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第12页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第13页,法,环,人,机、料,口服药,用药错误,护士查对不及时、不到位,夜间值班，工作量大,护士未发药,医嘱执行不到位,口服药培训不到位,查对制度执行不到位,患者未咨询自行用药,患者家眷自行取药,护士未发药给患者,无口服药发放盒,无口服药发放制度,夜间人员不足,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第14页,法,环,人,机、料,发生,针刺伤,操作不正规,夜间值班，工作量大,护士未发药,医嘱执行不到位,口服药培训不到位,查对制度执行不到位,缺乏专业培训,职业防护意识淡薄,工作繁忙,锐器未及时处置,未使用治疗车,夜间人员不足,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第15页,法,环,人,机、料,口服药,用药错误,患者,管理者,执行力度欠缺,新入设备管理不到位,对管理要求不重视,业务不熟悉,新入设备管理不及时,监督检验力度不够,仪器、设备,种类多,流程管理,厂家设备,管理不足,操作、执行,步骤不到位,线路多,使用、保养人责任划分不清,制度、职责,各设备责任人职责未落实,要求执行不到位,监管机制,执行监管力度不够,使用,频率高,程序,未掌握,奖惩力度待加强,护士,查对、巡视不到位,更新快,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第16页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第17页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第18页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第19页,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第20页,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,*,*,*,*,*,*,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第21页,手绘，可编辑定点,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第22页,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第23页,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第24页,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第25页,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,质量分析鱼骨图模版专家讲座,第26页,