新生儿早期基本保健技术专家共识重点.docx

中国新生儿早期基本保健技术专家共识重点(全文)
根据联合国儿童基金会(United Nations Children's Fund, UNICEF)的统计报告，2018年全球5岁以下儿童死亡人数为532 万，其中新生儿死亡占47%［1］。2017年，世界卫生组织(World Health Organization, WHO )西太平洋地区办公室(简称西太区) 约有14.9万名婴儿在生后28 d内死亡，约占5岁以下儿童死亡人 数的一半；中国新生儿死亡率为4.5%。，新生儿死亡例数约占5岁以 下儿童死亡的50%［2］。2013年，WHO 西太区率先提出将一系列有 循证依据、可操作的新生儿综合干预技术应用于临床工作中，并将其 命名为 新生儿早期基本保健(Early Essential Newborn Care, EENC )技术”［3］EENC推荐的核心干预措施包括规范的产前母胎监 测与处理、新生儿生后立即和彻底擦干、母婴皮肤接触(skin to skin contact, SSC)至少90 min并完成第1次母乳喂养、延迟脐带结扎
(delayed cord clamping, DCC )、延迟新生儿洗澡至生后24 h， 以及早产儿袋鼠式护理、新生儿复苏技术和新生儿感染治疗等［3-4］。 目前EENC已经在WHO 西太区所属的8个孕产妇和新生儿死亡负 担较重的国家实施。截至2017年8月，EENC 已在3 366家医疗 保健机构实施，75%的足月新生儿开展了生后立即SSC，85%的新 生儿在住院期间进行了纯母乳喂养［5］。Tran等［6］研究显示，实施 EENC后，新生儿出院前的纯母乳喂养率由49.0%提高到88.2%
(RR=1.8，95%CI : 1.72~1.88 )，新生儿低体温发生率由5. 4%下 降到3. 9% （RR=0. 72 , 95%CI : 0. 65~0. 81 ）,新生儿败血症发生率 由 3. 2% 下降到 0. 9%（RR=0. 28，95%CI : 0. 23~0. 35）。此外，新 生儿转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU 的比例和NICU治疗费用也明显降低［6］。
2016年，原国家卫生和计划生育委员会在WHO和UNICEF 支
持下将EENC引入我国，并在部分地区进行了试点。中华医学会围产 医学分会、中华护理学会妇产科专业委员会和中国疾病预防控制中心 妇幼保健中心联合发布了 “新生儿早期基本保健技术的临床实施建议 （2017年，北京）”（以下简称2017版建议）［7］。经过3年的试 行，现相关学术组织联合撰写本专家共识，更新了 2017版建议的部 分内容，并提供了相关循证依据。
本专家共识包括2部分。第一部分为根据在国内试点地区的试行 情况更新的EENC临床实施建议，其中增加了健康教育、感染防控以 及母婴安全等相关内容；第二部分为EENC核心内容更新的循证医学 依据及相关推荐建议。
第一部分EENC 临床实施建议
（更新）
一、分娩前准备
1. 健康教育：在孕期和待产过程中，向孕产妇及其家属介绍EENC 的内容、优点和注意事项等，包括持续SSC、早期母乳喂养等，使孕 产妇及其家属能够理解、接受和配合开展EENC。孕期和待产前，应 告知孕妇在临产前更换干净衣物，保持皮肤清洁卫生。在开展EENC 过程中，应指导产妇及其家属注意手卫生和咳嗽礼仪等感染防控措施， 接触新生儿前规范洗手。指导母乳喂养和早期识别新生儿危险征象， 如呼吸、肤色等。告知产妇及家属，如发现异常，应及时通知医护人 员。应介绍有关新生儿其他保健内容和注意事项，如洗澡、脐部护理 和疫苗接种等。此外，应向孕产妇及其家属介绍分娩过程中及分娩后 的注意事项，如发现产妇有异常状况，要及时与医护人员沟通。
2. 人员配备：实施EENC的专业人员包括助产士、产科医生、新 生儿/儿科医生、护士及医院感染管理人员。建议医疗机构成立EENC 领导小组和专家小组，并指定协调人，就各科室在EENC实施过程中 产生的问题进行指导、沟通和协调，以保证EENC的顺利实施。
3. 环境和物品准备：保持室内清洁，室内温度25~26 °C。关闭 门窗，避免分娩区域空气对流。产房应配备带有秒针的时钟，便于记 录时间。在接产前准备产包及相应的助产器械、物品和药品（如缩宫 素等）。
4. 准备新生儿复苏区：与2017版建议的要求相同［7］，在分娩前 准备新生儿复苏区的设备和物品，如辐射保暖台（设置温度为34 C ） 或提前预热的处置台、干净的毛巾、复苏气囊、面罩和吸引装置等。
5. 准备产台：分娩前准备项目、要求、措施及内容见表1。
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、新生儿生后90 min内的保健措施

1. 生后1 min内的保健措施：新生儿娩出后，助产人员报告新生 儿出生时间（时、分、秒）和性别。立即将新生儿仰卧置于母亲腹部 干毛巾上，在5 s内开始擦干新生儿，擦干顺序为眼睛、面部、头、 躯干、四肢，再侧卧位擦干背部。在20~30 s内完成擦干动作，并 彻底擦干。
生后应立即快速评估，除外需要初步复苏的情况，同时在擦干过程 中要注意快速评估新生儿呼吸状况。若新生儿有呼吸或哭声，可撤除 湿毛巾，将新生儿置于俯卧位，且头偏向一侧，开始SSC。取另一清 洁的、已预热的干毛巾遮盖新生儿身体，并为新生儿戴上帽子。若新 生儿出现喘息或无呼吸，应将其迅速移至预热的复苏区，参照中国新 生儿复苏指南（2016年北京修订）”（点击蓝色标题即可阅读）实施 新生儿复苏［8］。生后不建议常规进行鼻吸引。在有胎粪污染且新生 儿无活力时，可进行气管插管，吸引胎粪。
助产人员检查母亲腹部，排除多胎妊娠后，由助手在1 min内给 母亲注射缩宫素预防产后出血。首选肌内注射或静脉滴注给药
2. 生后1~3 min 的保健措施：（l）SSC :若新生儿状况良好， 应保持新生儿与母亲持续SSC。如果新生儿有严重胸廓凹陷、喘息或 呼吸暂停、严重畸形等，或产妇出现异常情况等，需紧急处理。建议 对多胎及剖宫产手术分娩的新生儿，也可按前述方法进行生后立即 SSC。但应在确保母婴安全的前提下进行，且需要手术医生、麻醉师 与助产人员密切配合，必要时调整手术设施。（2）脐带处理：可在 SSC的同时处理脐带。需严格执行无菌操作，等待脐带搏动停止后（生 后1~3 min）结扎脐带，具体处理同2017版建议［7］。（编者注： 2017版建议原文：等待脐带搏动停止后（约生后1~3 min ），用2把 无菌止血钳分别在距脐带根部2 cm和5 cm处夹住脐带，并用无菌 剪刀在距脐带根部2 cm处一次断脐。）不必在脐带断端使用任何消 毒剂。不包扎脐带断端，但需保持脐带断端清洁和干燥。
3. 生后90 min内的保健措施：（1）第1次母乳喂养：新生儿 应与母亲保持SSC至少90 min。在此期间需严密观察母亲和新生儿 的生命体征及觅乳征象，指导母亲开始母乳喂养。测量体重和身长、 体格检查和注射疫苗等常规保健操作应推迟到出生90 min后进行， 以避免干扰SSC和第1次母乳喂养。对出生时生命体征平稳、胎龄 ＞ 34周或出生体重＞ 2 0 g的早产儿/低出生体重儿，应鼓励生 后立即进行SSC和母乳喂养；如无并发症，应鼓励母婴同室，并按护 理常规进行护理。对胎龄＜ 34周或出生体重＜ 2 0 g的早产儿/ 低出生体重儿，一旦生命体征平稳，应鼓励袋鼠式护理及母乳喂养。
（2）监测生命体征：在开展SSC过程中应随时观察母婴状态，每15
分钟记录1次新生儿呼吸、肤色及其他生命体征等。如果新生儿或产 妇出现任何异常情况，则需停止SSC，并进行相应处理。
三、新生儿生后90 min至24 h的保健措施
在新生儿完成第1次母乳喂养之后，应进行以下保健项目。在接 触新生儿时，医护人员、产妇及其家属均要注意手卫生、咳嗽礼仪等 感染防控措施，接触新生儿前需要洗手。接触期间如遇到污染，应及 时洗手，并保持手部清洁。
1. 新生儿体检：与母亲核实新生儿性别后，测量新生儿身长、体 重，并告知母亲/家长测量结果。确定新生儿健康状况。具体检查内 容按2017版建议［7］。（编者注：2017版建议原文：检查内容包括 呼吸情况（包括有无呻吟、胸廓凹陷、呼吸急促或缓慢等呼吸困难）、 活动和肌张力、皮肤颜色、脐带外观、有无产伤和畸形等。）
2. 测量体温：新生儿的正常腋下体温是36.5~37.5 C。体温在 35.5~36.4 °C为低于正常，需要改善保暖。根据2017版建议［7］， 新生儿应每6小时测量1次体温。如发现体温异常，应及时处理。
3. 眼部护理：具体操作按2017版建议［7］。（编者注：2017版 建议原文：EENC指南建议应用预防眼部感染的药物，推荐使用红霉 素眼膏，也可使用各地医疗卫生机构批准和推荐的药物。使用红霉素 眼膏时，将长约0.5 cm眼膏从下眼睑鼻侧一端开始涂抹，扩展至眼 睑的另一端。另一只眼睛同样用药。眼部护理1次用药即可）应确保 眼药膏一婴一用，避免交叉感染。如果眼睑发红、肿胀或分泌物过多， 需由专科医师诊疗。
4. 脐部护理：具体操作按2017版建议［7］。（编者注：2017版 建议原文：如果脐带断端被粪便或尿液污染，可用清洁的水清洗后擦 干保持干燥。如果脐带断端出血，需重新结扎脐带。如果脐带断端红 肿或流脓，每日用75% 的酒精护理感染部位3次，用干净的棉签擦 干。如果流脓和红肿2 d内无好转，应转诊治疗。）若脐带断端无感 染迹象，无需于脐带断端外敷任何药物或消毒剂。不要在脐带断端上 缠绷带、盖纸尿裤或包裹其他物体。脐带断端应暴露在空气中，并保 持清洁、干燥，以促进脐带断端脱落。
5. 给予维生素K1 ：按2017版建议［7］，对新生儿应常规给予维 生素K1预防出血，剂量为1 mg（ < 1 5 g的早产儿用0.5 mg）。 给药方式为肌内注射，注射部位为新生儿大腿中部正面靠外侧。如有 产伤、早产、母亲产前接受过干扰维生素K代谢的相关治疗，以及需 要外科手术的新生儿有出血危险时，必须肌内注射维生素K1。
6. 预防接种：新生儿出生后24 h内完成第1剂乙型肝炎疫苗和卡 介苗的接种。疫苗的接种管理应遵循当地卫生行政部门的规定。新生 儿生后24 h内的保健流程见图1。
四、出院前新生儿保健措施
1. 母乳喂养：提倡纯母乳喂养至6个月。纯母乳喂养是指除喂母 乳之外，不添加其他任何食物和水。鼓励母亲按需喂养。新生儿出院 前需评估母乳喂养情况。告知母亲，如有喂养困难，应及时联系医护 人员。
2. 保暖和洗澡：母婴同室应保证室温在22~24 C,鼓励母亲多 与新生儿进行SSC。不要擦掉胎脂。生后不要立即给新生儿洗澡，应 在出生24 h后洗澡，或用湿布给新生儿擦洗。给新生儿洗澡时，应 保证室温在26~28 C。护理新生儿的医护人员或家庭成员要注意手 卫生、咳嗽礼仪等感染防控措施，规范洗手。操作方法见2017版建 议［7］。（编者注：2017版建议原文：住院期间不必每日洗澡，可每 日用温热的湿毛巾擦洗新生儿的面部、颈部和腋下。若臀部被粪便污 染，可用温水清洗臀部，并彻底擦干。）
3. 识别危险体征：住院期间新生儿应接受全面体检，检查有无黄 疸、感染体征等，并注意识别任何危险征象。观察呼吸、吃奶、体温 等情况。如果出现异常，应按临床常规及时处理。具体方法按2017版 建议［7］。（编者注：2017版建议原文：主要的危险症状包括吃奶差、 惊厥、呼吸增快（呼吸频率》60次/min ）、三凹征、四肢活动减少、 体温＞ 37. 5。。或＜ 35. 5 C。如果出现以上任何一个症状，考虑可 能存在严重疾病，应按临床常规及时处理。）
4. 出院指导：出院前，为新生儿行全面体格检查。向新生儿家长 提供咨询，并告知家长，如果新生儿出现任何危险征象，应立即就医。 指导家长按照国家卫生健康委员会颁布的《新生儿访视技术规范》《国
家基本公共卫生服务规范》和/或《早产儿保健工作规范》接受新生 儿保健服务［9-11］。

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第二部分EENC 核心干预措施的
更新循证依据及推荐建议（新增）
EENC是一系列有循证依据、可操作的新生儿综合干预技术。现对国 内尚无统一规定的主要干预措施的循证依据进行梳理，并提出我国的 推荐建议，作为临床实施建议的依据。
一、关于新生儿娩出后的鼻吸引
1. 循证依据：现有证据显示，新生儿生后过度用力吸引鼻可导 致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现［8］。 因此新生儿生后不建议常规进行鼻吸引，但有胎粪污染且新生儿无 活力时，需进行气管内插管，吸引胎粪。
2. 推荐建议：新生儿娩出后立即放置在产妇腹部，生后5 s内开 始、并在20~30 s内完成擦干。新生儿生后不常规鼻吸引，但有 胎粪污染且新生儿无活力时，需进行气管插管，以吸引胎粪［8］。
二、关于SSC
1. 循证依据：研究显示，57.2%的新生儿在生后1 h内，38.2% 在生后2~2 3 h，4.6%在生后24~96 h完成第1次母乳喂养［12］。 因此SSC至少90 min，可以帮助大部分新生儿完成第1次母乳喂养。 SSC能够促进母乳喂养，并且能够延长母乳喂养时间(RR=1.24， 95%CI : 1. 07~1. 43 ； MD=63. 7 d，95%CI : 37. 96~89. 50)［13］。 研究发现，SSC还有降低新生儿转入NICU的风险、缩短平均住院 时间，减少哭闹次数等作用［14-16］。SSC还可以减少新生儿低体温 的发生。我国学者研究显示，实施SSC的新生儿，生后30、60、
90和120 min的体温均高于对照组，且体温波动小于对照组 ［17-18］。另有研究也显示SSC组新生儿体温较对照组提高了 0. 3 °C (95%CI : 0.22~0.38)［13］。此外，SSC 持续 90 min 组的新生儿 啼哭次数少于对照组，觅食反射出现时间早于对照组，第1次母乳喂 养持续时间长于对照组［17］。
2. 推荐建议：SSC需要在保证母婴安全的前提下进行。新生儿娩 出后若一般状况良好，擦干后立即开始SSC，并持续至少90 min。 SSC的过程中，要注意观察新生儿的觅乳征象［7］。出现觅乳征象后， 应指导母亲开始母乳喂养，促进早吸吮和早开奶。
三、关于DCC
1.循证依据：研究表明，与生后立即结扎脐带的新生儿相比，待 脐带停止搏动后再结扎脐带的新生儿血容量增加了 32%，红细胞容积 也显著提高；DCC可增加铁蛋白含量和储存铁含量，从而降低婴儿 4~12 个月缺铁性贫血的发生风险(RR=0.68，95%CI : 0.49~0.94 ) ［19LDCC 还可以降低新生儿低血压和脑室出血的风险［20LDCC 对 早产儿和足月儿的健康都有益处。针对早产儿研究的Cochrane系统 综述报道，DCC能够使早产儿的住院死亡率降低28%［21］；而对于 DCC 的足月儿，生后24~48 h的血红蛋白水平、3~6个月的铁储 备以及4岁时的神经发育均有所改善［22-23］。此外，DCC并不会使 剖宫产产妇的出血量增加，其安全性已经随机对照研究证实［24LDCC 在许多专业机构的指南中也有体现。欧洲围产医学会建议，如果新生 儿状态稳定，生后30~45 s后结扎脐带［25］。美国妇产科医师学会建 议，对于足月儿和早产儿均应在出生30~60 s后再结扎脐带［26］。美 国心脏学会建议，对于不需要复苏的新生儿，应在生后至少1 min结 扎脐带［27］。国际助产士联盟和国际妇产科联盟建议脐带搏动停止后 结扎脐带［28］。WHO 建议在脐带停止搏动后，或延迟1~3 min结 扎脐带，除非新生儿或母亲需要立即抢救［3,29］。
2.推荐建议：新生儿娩出后1~3 min或脐带搏动停止后再结扎 脐带。需严格执行并确保无菌操作。
四、关于脐部护理
1、循证依据：给予正确和适宜的脐部护理，是保持新生儿脐部健 康的重要途径，也是新生儿护理的一项重要内容。目前我国大部分助 产机构对于新生儿脐部护理仍多采用脐部断端及其周围消毒，并包扎 脐带断端的方式［30］。而WHO提倡在严格无菌操作的情况下无需对
脐带断端及其周围进行消毒，不包扎脐带断端，保持脐带断端暴露、 清洁和干燥，有利于脐带尽早脱落［31］。我国学者对相关研究进行了 meta分析，结果显示，不消毒和不包扎脐带断端，脐带脱落时间短 于采用75% 乙醇消毒脐带断端组(MD= - 0.80 d，95%CI :-
1. 11~ - 0.49 );比较不消毒和不包扎脐带断端组与75% 乙醇消毒 脐带断端组新生儿脐炎的发生率，结果显示差异无统计学意义
(RR=0.98，95%CI : 0.41~2.31 )，因此提示不常规消毒和不包扎
脐带断端可以缩短脐带脱落时间，同时并不会增加脐炎的风险［32］。
2、推荐建议：脐部护理前应注意手卫生等感染防控措施。若无感 染迹象，无需对脐带断端外用任何消毒剂，无需包扎脐带断端。应保 持脐带断端清洁和干燥，以促进脐带断端脱落。
五、关于维生素K1的使用
1. 循证依据：研究提示，维生素K不容易穿过胎盘，导致新生儿 维生素K生理性低下，发生出血的风险增加［33］。有学者对4篇观 察性研究进行了系统回顾，结果显示预防性肌内或皮下注射维生素K 可以降低维生素K缺乏性出血的风险（RR=0.02，95%CI ：0.~0.10） ［33］。2016年，欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会发布了预防维生 素K缺乏性出血的建议。该建议推荐，所有新生儿都应补充维生素K， 其中肌内注射是保证给药有效、可靠的首选途径［34］。WHO 也建议 所有新生儿生后补充维生素K，以预防维生素K缺乏性出血［35］。
2. 推荐建议：新生儿常规应注射维生素K1预防维生素K缺乏性 出血。使用剂量是1 mg （对体重＜ 1 5 g的早产儿用0.5 mg）， 肌内注射。对于有出血风险的新生儿，如有产伤、早产、母亲产前接 受过干扰维生素K代谢的相关治疗，或新生儿需要外科手术等情况， 则必须肌内注射维生素K1。
六、关于眼部护理
1.循证依据：新生儿眼炎的主要病原体为沙眼衣原体、细菌和病 毒，主要发生在生后28 d内，如治疗不及时，可能导致新生儿失明 ［36］。不同国家研究结果提示的新生儿眼炎发病率不尽相同。其中巴 基斯坦的一项研究提示新生儿眼炎的发病率为17%［37］，而阿根廷的 一项研究显示发病率为1.52%［38］。英国的研究显示，医疗机构中新 生儿眼炎发病率为0.2%~0.4%［39］，这可能与研究所在国家孕产妇生 殖道感染发病率及研究地点不同有关。我国发病率目前缺乏人群数据。 有研究显示，对于已知沙眼衣原体或淋球菌感染的产妇的新生儿，通 过预防性应用抗生素，可降低新生儿结膜炎发病率约70%［40］。局部 用药预防新生儿眼炎的措施在美国、以色列、墨西哥等很多国家已列 为新生儿常规保健，但是药物种类尚未达成共识，使用的药物通常包 括红霉素眼膏、氯霉素滴眼液或四环素滴眼液等，研究显示其预防效 果无明显差异［41-43］。考虑到改善新生儿眼炎，尤其是生殖道感染高 发地区新生儿眼炎的远期预后，同时预防新生儿眼炎的方法简单可行， WHO 也建议对于所有新生儿眼部使用药物预防新生儿眼炎［40］。
2. 推荐建议：新生儿可使用红霉素眼膏预防眼部感染。生后24 h 内眼部护理1次用药即可，并确保眼药膏一婴一用，避免交叉感染。