创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单.docx

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10： S06.502）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.3104）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：16天时间住院第1天 （手术当天）住院第2天 （术后第1天）住院第13天 （术后第2天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完成病历书写完善检查术前准备患者及（或）其家属签署手 术知情同意书、自费用品 协议书、输血知情同意书术前小结和上级医师查房 记录准备急诊手术临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况复查头颅CT,评价结果并 行相应措施复查血生化及血常规根据病情考虑是否需要气管切开观察切敷料及引流管 情况完成病程记录临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况伤换药，视引流量决 定是否拔除引流管根据患者病情，考虑停 用抗菌药物；有感染征 象患者，根据药敏试验 结果调整药物完成病程记录上级医师查房重点医嘱长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理多参数监护临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能心电图、胸片头颅CT抗菌药物:术前30分钟使 用长期医嘱：神经外科术后护理常规 一级护理多参数监护胃管定期注入温水肠内营养脱水、脑保护、抗菌、保 护胃黏膜治疗必要时可以继续应用抗菌 药物应用临时医嘱：头颅CT血生化及血常规，凝血功 能长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理术后胃管流食或鼻饲肠 内营养多参数监护尿管接袋记量脱水脑保护保护胃黏膜治疗必要时可以继续应用抗 菌药物应用记录24小时出入量临时医嘱：伤换药血生化及血常规，凝血 功能感染性疾病筛查主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况及神 经系统状况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神 经系统状况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷料 情况观察引流液性状及记量 （有引流管者）遵医嘱给药并观察用药 后反应预防并发症护理进行心理护理及基础护 理完成术后指导及用药宣 教完成护理记录观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷 料情况观察引流液性状及记量 （有引流管者）遵医嘱给药并观察用药 后反应遵医嘱完成化验检查进行心理护理及基础护 理预防并发症护理完成护理记录病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天 （术后第3天）住院第5天 （术后第4天）住院第6天 （术后第5天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经系统功能 变化情况切换药、观察切情 况观察引流液性状及引流 量（有引流管者）完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况观察切敷料情况完成病程记录查看化验结果根据病情改脱水药物重 点 医 嘱长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理术后流食/鼻饲抗菌药物（酌情停用）输液治疗临时医嘱：切换药长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗临时医嘱：血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：神经外科护理常规 一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗主 要 护 理 工 作观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷 料情况有引流管者观察引流 液性状及记量遵医嘱给药并观察用 药后反应进行心理护理及基础 护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切 敷料情况遵医嘱给药并观察用药 后反应遵医嘱完成化验检查做好基础护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况及切 情况观察神经系统功能恢复 情况及手术切敷料情 况遵医嘱给药并观察用药 后反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第第7天 （术后第6天）住院第8天 （术后第7天）住院第914天 （术后813天）主 要 诊 疗 工 作观察生命体征变化及神经功 能恢复情况观察伤敷料情况完成病程记录早期肢体康复可以从此时或 者术后生命体征平稳就开始根据切情况予以拆线临床观察神经功能恢复情况复查头部CT完成病程记录观察神经功能恢复情 况完成病程记录查看化验结果重点医嘱长期医嘱： 一级护理根据病情更改饮食及增加肠道内营养监测生命体征脱水对症支持治疗长期医嘱： 一级/二级护理术后普食或继续肠道内营养临时医嘱：血常规、肝肾功能、凝血功能头颅CT根据神经体征及昏迷评分判断患者2周内清醒机会者，可以早期气管切开抗血栓预防或治疗长期医嘱： 一级/二级护理术后普食或继续肠道内营养调整抗酸药主要护理工作观察患者一般状况及切 情况观察神经系统功能恢复情 况及手术切敷料情况遵医嘱给药并观察用药后 反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切 情况观察神经系统功能恢复情 况及手术切敷料情况遵医嘱给药并观察用药后 反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况 及切情况观察神经系统功能 恢复情况及手术切 敷料情况遵医嘱给药并观察 用药后反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能 锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名