创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单.docx

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10： S06.502）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.3104）
患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月—日 出院日期：年—月—日 标准住院日：＜16天
时间
住院第1天 （手术当天）
住院第2天 （术后第1天）
住院第1〜3天 （术后第2天）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史与体格检查
完成病历书写
完善检查
术前准备
患者及（或）其家属签署手 术知情同意书、自费用品 协议书、输血知情同意书
术前小结和上级医师查房 记录
准备急诊手术
临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况
复查头颅CT,评价结果并 行相应措施
复查血生化及血常规
根据病情考虑是否需要
气管切开
观察切敷料及引流管 情况
完成病程记录
临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况
伤换药，视引流量决 定是否拔除引流管
根据患者病情，考虑停 用抗菌药物；有感染征 象患者，根据药敏试验 结果调整药物
完成病程记录
上级医师查房
重
点
医
嘱
长期医嘱：
神经外科护理常规
一级护理
多参数监护
临时医嘱：
血常规、尿常规
肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能
心电图、胸片
头颅CT
抗菌药物:术前30分钟使 用
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
多参数监护
胃管定期注入温水
肠内营养
脱水、脑保护、抗菌、保 护胃黏膜治疗
必要时可以继续应用抗菌 药物应用
临时医嘱：
头颅CT
血生化及血常规，凝血功 能
长期医嘱：
神经外科护理常规
一级护理
术后胃管流食或鼻饲肠 内营养
多参数监护
尿管接袋记量
脱水
脑保护
保护胃黏膜治疗
必要时可以继续应用抗 菌药物应用
记录24小时出入量
临时医嘱：
伤换药
血生化及血常规，凝血 功能
感染性疾病筛查

主要
护理
工作
入院护理评估及宣教
观察患者一般状况及神 经系统状况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征
完成术前准备
观察患者一般状况及神 经系统状况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷料 情况
观察引流液性状及记量 （有引流管者）
遵医嘱给药并观察用药 后反应
预防并发症护理
进行心理护理及基础护 理
完成术后指导及用药宣 教
完成护理记录
观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷 料情况
观察引流液性状及记量 （有引流管者）
遵医嘱给药并观察用药 后反应
遵医嘱完成化验检查
进行心理护理及基础护 理
预防并发症护理
完成护理记录
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天 （术后第3天）
住院第5天 （术后第4天）
住院第6天 （术后第5天）
主 要 诊 疗 工 作
临床观察神经系统功能 变化情况
切换药、观察切情 况
观察引流液性状及引流 量（有引流管者）
完成病程记录
临床观察神经系统功能
恢复情况
完成病程记录
临床观察神经系统功能
恢复情况
观察切敷料情况
完成病程记录
查看化验结果
根据病情改脱水药物
重 点 医 嘱
长期医嘱：
神经外科护理常规
一级护理
术后流食/鼻饲
抗菌药物（酌情停用）
输液治疗
临时医嘱：
切换药
长期医嘱：
神经外科护理常规
一级护理
术后半流食/鼻饲
输液治疗
临时医嘱：
血常规、肝肾功能、凝
血功能
长期医嘱：
神经外科护理常规
一级护理
术后半流食/鼻饲
输液治疗
主 要 护 理 工 作
观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及切敷 料情况
有引流管者观察引流 液性状及记量
遵医嘱给药并观察用 药后反应
进行心理护理及基础 护理
预防并发症护理
完成护理记录
观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切 敷料情况
遵医嘱给药并观察用药 后反应
遵医嘱完成化验检查
做好基础护理
预防并发症护理
完成护理记录
观察患者一般状况及切 情况
观察神经系统功能恢复 情况及手术切敷料情 况
遵医嘱给药并观察用药 后反应
做好基础护理
预防并发症护理
完成术后康复指导
协助患者肢体功能锻炼
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第第7天 （术后第6天）
住院第8天 （术后第7天）
住院第9〜14天 （术后8〜13天）
主 要 诊 疗 工 作
观察生命体征变化及神经功 能恢复情况
观察伤敷料情况
完成病程记录
早期肢体康复可以从此时或 者术后生命体征平稳就开始
根据切情况予以拆线
临床观察神经功能恢复情
况
复查头部CT
完成病程记录
观察神经功能恢复情 况
完成病程记录
查看化验结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
一级护理
根据病情更改饮食及增加肠
道内营养
监测生命体征
脱水对症支持治疗
长期医嘱：
一级/二级护理
术后普食或继续肠道内营
养
临时医嘱：
血常规、肝肾功能、凝血功
能
头颅CT
根据神经体征及昏迷评分
判断患者2周内清醒机会
者，可以早期气管切开
抗血栓预防或治疗
长期医嘱：
一级/二级护理
术后普食或继续肠道
内营养
调整抗酸药
主要
护理
工作
观察患者一般状况及切 情况
观察神经系统功能恢复情 况及手术切敷料情况
遵医嘱给药并观察用药后 反应
做好基础护理
预防并发症护理
完成术后康复指导
协助患者肢体功能锻炼
观察患者一般状况及切 情况
观察神经系统功能恢复情 况及手术切敷料情况
遵医嘱给药并观察用药后 反应
做好基础护理
预防并发症护理
完成术后康复指导
协助患者肢体功能锻炼
观察患者一般状况 及切情况
观察神经系统功能 恢复情况及手术切 敷料情况
遵医嘱给药并观察 用药后反应
做好基础护理
预防并发症护理
完成术后康复指导
协助患者肢体功能 锻炼
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名