医疗质量医疗安全考核评分标准.docx

医疗质量、医疗安全考核评分标准（朝聚眼科医院）
项目
考核内容
考核标准与扣分标准

1、科室医疗质量安全管理与连续改善（30分）
科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要贯彻，要在科室后续管理中有体现，贯彻效果要在下次科务会记录中有记录
无会议记录不得分
有会议记录，无参会人署名或无贯彻
证据扣5分

2、质控员按排班规定准时参与每月质量考核工作（3分）

3、科室排班考勤记录完整（2分）

4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员明确，职责清楚（2分）
C.按一级医院评审规定建设人员档案（2分）
查看《医疗质量安全管理与连续改善记录本》
5、业务学习和全员培训（三年以上副主任医师不用参与）（12分）
a. 各科室“三基三严”培训季度计划（1分），全员服务质量和安全教育培训所用材料（自行准备）（1分）
b. “三基三严”培训考核档案完备真实，有每人参与考试的试卷等（1分）
c. 业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文献学习、核心制度学习等内容，参与培训人员签字，规定参与培训率达1% （1 分）
d. 业务学习记录本（8分）科室业务学习记录本规定每月至少记录4次，每缺1次扣2分。每次记录内容空洞或抄书扣1分
考核档案完备真实得分标准为：有真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分

2、医疗核心制度知晓情况（10分）
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数

3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录涉及其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、解决意见、贯彻情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5 分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代署名（1分）
3、检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合规定（1分）会诊医师未写时间扣分。
4、检查会诊后医嘱贯彻情况（1分）
5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（1分）
6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。
抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
4、三级医师负责
制（5分）
1、检查运营病历中是否有三级医师查房（2分）
2、检查运营病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分

5、查房制度（5分）
1、检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分）
2、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分）
3、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（2分）（1份不
病历同上

合格扣2分）
4、病程记录上级医师署名（1分），发现1处无署名扣1分，累至扣至4分

6、医嘱制度（5分）
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运营病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参与抢救（1分）
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度（5分）
检查病房疑难、危重运营病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a. 规定疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），规定1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。
b. 病例讨论规定有各级医师参与讨论、必要时请护士长及责任护士参与，最后主持人审核签字确认（1分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，累计扣至1分。
c. 病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运营病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
3、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名
检查方法：对照运营病历检查交接班记录本，按上述规定，漏交一名病人扣0.5分，累计扣至2分。检查方法：交接班记录缺1次（1个白班或1个夜班）扣0.5分，累计扣至4分。交接班记录多数内容简朴，未能交代病例要点和注意事项、未记录病情变化和解决通过的，扣2分

扣0.5分
4、规定病重、病危等重点病人、当天入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
5、交接班记录本每项0.2分（2分）
6、检查2名床边交班病人（1分）

10、患者病情评估（6分）
新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣6分

11、危重患者收治、转科制度（9分）
1、查科室中转入患者有无转入记录（3分）
2、查有无告知患者、家属及签署意见（3分）
3、查转出前是否有相关科室会诊意见（3分）
查一份转入转出病历
12、医疗技术临床应用管理制度（5分）
规定有创操作前进行病情告知，并签署知情批准书（3分），规定高风险有创操作前进行术前讨论（2分）

13、患者知情批准（10分）
1、规定入院记录规范应用病史属实，病人或亲属署名及签署日期无漏项（4分）
2、规定病历中病情告知书、授权委托书、手术批准书、特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情批准书等病情及治疗所需的知情批准书、告知书齐全（6分）
抽查运营病历2份，发现入院记录1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣1分，累计扣至4分。
应具有的批准书、告知书缺1项（或告知书签字不齐全）扣1分。累计扣至6分
14、医患沟通制度（5分）
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（2分）
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）
3、除去有保护性医疗规定的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分）

15、医疗不良事件上报（15分）
1、按规定进行医疗不良事件上报工作（7分）
2、按规定进行药品、器械不良反映上报工作，并在病程记录中记录。（8分）

16、平常病历书
未按《江苏省医疗机构病历质量考核评分标

写及时性（5分）
准》相关规定期间完毕病历书写，每份丙级病历扣5分，非丙级病历扣2分

17、危急值报告及解决措施（5分）
1、规定科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。规定《危急值报告及解决措施登记本》填写完整
检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣0.5分
2、提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣0.5分，回答不出扣1分

18、科室质量与安全管理小组工作（10分）
1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一负责人（0.5分），制定小组职责（0.5分），质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（0.5分）。

2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历1% （1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心、制度必须抽查1遍（1分）。
4、科室质量与安全工作每月一次自查有记录（1分）；每月对科室质量安全控制情况进行认真总结，综合本月所有质量安全控制信息对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改善措施，有工作贯彻，连续改善有成效（2分）

19、医疗投诉（15分）
一起投诉事件责任科室不积极配合、激化矛盾，扣2分
一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣1分
一起有效投诉事件，扣2分
一起投诉事件，补偿＜1万元，扣3分一起投诉事件，补偿＞1万＜3万元，扣4分

20、病历管理（5分）
1、出院病历准时归档
评审A级指标：出院病历在2个工作日之内回归病案科＞95%，在7个工作日之内回归病案科1%。超过7个工作日未归档1份病历扣0.5分
2、评审A级指标：病案甲级率＞90%，无丙级病历，丙级病历直接扣5分
1、出院病历超过7个工作日未归档累计扣分不设上限
2、乙、丙级病历累计扣分不设上限

参与检查人员:
被检查单位重要负责人签字: