2022年《贵州省医疗机构制剂基本情况表》.docx

附件2
贵州省医疗机构制剂基本情况表
医疗机构名称（盖章）
社会信用代码
医疗机构制剂许可证编号
联系人
联系电话及电子邮箱

1.医疗机构制 剂名称
2.类别
（注册制、备案制）
3.批准文号
（或备案号）
4.批准文号有效期
5.医疗机构制剂 国家医保编码
5.剂型
7.批准（备案）规格

8.现行零售规 格
9.现行零售价
10.生产形式
（自制倭托配制）
11.配制地址
12.功能与主治
13.成分
14.药监部门允许调 剂使用范围

单位承诺
本表格所列明 担一切责任。
日的所有内容及其他相关文件均为真实信息。如提供任何虚1
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填表
反、错误或欺诈信息，愿意承
单位：（盖章）
日期：年 月 日