中医优势病种单病种—糖尿病肾病.docx

糖尿病肾病治疗方案中医优势病种（单病种）诊疗方案
一、概述
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy,DN）是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。DN是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一，属于糖尿病微血管病变，是糖尿病患者致残致死的重要原因之一.随着糖尿病发病率的迅速上升,DN的发病率亦逐渐增加.调查显示，我国I型糖尿病患者的DN患病率约为30%〜40%,2型糖尿病约为15%〜20%.临床上许多就诊的病人只单纯重视血糖的检查,而忽视DN的早期检诊.DN的危害非常巨大，若不积极治疗,最终可发展为终末期肾衰竭（End stagerenal disease,ESRD）.积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键。
糖尿病性肾病属于祖国医学消渴，尿浊，水肿，虚损等范畴，中医文献中无糖尿病性肾病这一名称，但对本病的临床表现早有记载，如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”《证治要决》则指出：“三消久而小便不臭，反作舔气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。
二、诊断
【西医诊断分期】
1. 诊断
（1）病史及症状
有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5〜6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。
（2）体检发现
不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。
（3）辅助检查
① 尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
② 尿白蛋白排泄率（UAE） 20pg/min或者30mg/24h，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当尿常规检查尿蛋白阳性或者尿微量白蛋白检查3次中有2次（每次检查时间间隔1周以上）尿微量白蛋白比肌酐大于30mg/mmol.C；即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。
③ 糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
④ 核素肾动态肾小球滤过率（GFR ）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。
⑤ 眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。
2. 分期
I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，新诊断的胰岛素依赖型糖尿病病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糠尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。
II期：正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20pg/min或<30mg/24h),运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血红蛋白常〉9.5%。GFR> 150mL/min和UAE >30p g/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害I、II期病人的血压多正常。I、II期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。
III期：早期糖尿病肾病期。主要表现为UAE持续高于2 pg/min(相当于30〜3mg/24h)，初期UAE20〜70pg/min时GFR开始下降到接近正常(130mL/min)。高滤过可能是病人持续微量白蛋白尿的原因之一，当然还有长期代谢控制不良的因素。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。据一组长期随诊的结果，此期的发病率为16%，多发生在病程>5年的糖尿病人，并随病程而上升。
IV期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE>2 pg/min或持续尿蛋白每日〉0.5g，为非选择性蛋白尿。血压增高。病人的GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36%)，残余肾小球代偿性肥大。弥漫型损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害程度一致，严重者每日尿蛋白量>2.0g，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型，而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病期尿蛋白的特点，不像其他肾脏疾病的尿蛋白，不因GFR下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但典型的糖尿病肾病“三联征”一一大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水肿和高血压，只见于约30%的糖尿病肾病病人。糖尿病肾病性水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为胰岛素改变了组织中Na+、K+的运转，无论是I型病人注射的胰岛素或II期病人本身的高胰岛素血症，长期高胰岛素水平即能改变Na+代谢，使糖尿病病人潴Na+，尤其是在高Na+饮食情况下。这一期病人GFR下降，平均每月约下降1mL/min，但大多数病人血肌酐水平尚不高。
V期：肾功能衰竭期。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。
【中医辨证分型】
1. 病因病机
本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肺虚、肾虚。《灵枢*五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”标实即痰浊、水湿、瘀血。疾病不同发展阶段，病机重点不同。对本病的病机，历代较普遍地重视肾虚。消渴病日久，伤阴耗气，阴损及阳是其基本发展趋势。而禀赋不足，或劳倦太过，均可导致肾元亏虚。现代学者则普遍重视肾虚血瘀病机。我们认为本病早期阴虚热结为主要病机，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚，肾气不固，气阴不足，经脉失养，由虚致瘀，成血脉不通、络脉瘀阻。病变以肾为中心，更因肝肾同源、金水相生、脾肾共主二天，也常表现为肝肾同病、肺肾同病、脾肾同病。中期主要病机：在早期气阴两虚、血脉瘀阻的基础上，肾元进一步受损，气虚及血，阴损及阳，而致气血俱虚、阴阳俱虚，血不利则为水，而痰湿血瘀互结。晚期主要病机：在中期气血阴阳已虚、血瘀痰浊水湿互阻的基础上，病情继续发展，肾体劳衰，肾用失司，气血阴阳俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，浊毒内留，可表现为纷繁复杂的五脏见症，预后不良。
2. 辨证分型
主证：
（1）气虚血瘀
尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力；
（2）肝肾阴虚
尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数；
（3）脾肾阳虚
排尿味甜，尿有泡沫。伴渴喜饮，腰酸疲乏，心悸自汗，或晨起面浮，傍晚跗肿，舌红苔薄，脉细数无力；
（4）阴阳两虚
小便频数，夜尿增多，或者少尿，尿有泡沫，面浮肢肿，伴腰膝酸软，舌干燥，或神疲肢冷，阳痿早泄，舌暗淡，苔白而干，脉沉细无力。
兼证：
（1）肝阳上亢证：兼见头晕头痛，苦目眩，脉弦有力；
（2）瘀血阻络证：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩；
（3）膀胱湿热：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。
变证：
（1）湿毒中阻证：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿；或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑；
（2）水毒上攻证：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数；
（3）饮停心包证：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。
三、治疗方法
1. 西医治疗原则
（1）糖尿病肾病尚无特效治疗。
（2）钠葡萄糖协同转运蛋白2 （ SGLT2 ）抑制剂现在被认为在DKD患者中可以保护肾功能，预防终末期肾病（ESKD）、减少因心衰住院率和心血管死亡事件。近20年来，首次有一种治疗药物在预防肾功能丧失、终末期肾病（ESKD）、心衰住院和心血管死亡方面获得了监管机构的批准。美国食品和药品监督管理局（FDA）批准了 SGLT2抑制剂-卡格列净的上市，尤其值得注意的是批准其适应症是预防死亡，这在肾脏病领域是第一个药物。
在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD ）或高CVD风险的患者的心血管结局安全性试验的二次分析中，意外地发现了 SGLT2抑制剂对蛋白尿、eGFR降低和ESKD的益处。
（3）胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂是新出现的一种有效控制血糖、降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险和保护eGFR的药物，即使在晚期CKD患者中也有效。验证胰高血糖素样肽-1 （ GLP-1 ）受体激动剂在2型糖尿病患者中的心血管结局的试验证明：这类药物降低血糖而不会促进低血糖的发生，还能提供心血管保护作用，尤其是对动脉粥样硬化性CVD。这些试验的次要分析，以及那些设计来测试GLP1降糖有效性和安全性的试验，均提示：度拉糖肽和利拉鲁肽预防了白蛋白尿的发生和进展，以及eGFR的降低。这一效应在eGFR<60 ml/min/1.73m2的患者中更明显。
（4）表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，有报道雷公藤治疗有明显疗效。（具体机制为：①保护和修复肾小球基底膜蛋白，使肾小球基底膜的电荷屏障的完整性得以维持，从而降低蛋白的排泄。②增加尿蛋白的选择性，有助于改善尿蛋白患者的机械屏障的损伤。③诱导单核细胞凋亡，发挥免疫调节作用。④抑制自身相关抗体的产生，降低肾脏血栓素A2的水平，从而减轻蛋白尿的排泄。）
（5）应积极控制血糖，包括饮食治疗、服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和服降糖药的剂量和种类。
（6）限制蛋白质摄入量（A 0.8g/日）。必要时加必需氨基酸或a-酮酸治疗。
（7）伴血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量嚷嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用祥利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全，经积极扩溶利尿病情无改善者，可考虑透析治疗。
（8）积极将血压降到18.6Kpa以下。建议首选ACEI及ARB，在降压的同时可改善GFR和减少尿白蛋白排出率，但要防止功能性GFR下降；酌情合用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性0-受体阻滞剂。
（9）应积极治疗高脂血症和高尿酸血症。
（10）应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。
11、当Ccr在10〜15ml/min或血肌酐530 710 ^ mon/L时可考虑替代治疗。
2. 中医辨证论治
主症
（1）气虚血瘀
治法：益气养阴，补肾益精，祛湿通络，活血化瘀；
方药：补养还五汤加减，常用药：桃仁、红花、川芎、当归1、赤芍、生地黄、酒地龙、车前草、玉米须、芡实、甘草、黄芪；
（2）肝肾阴虚证
治法：滋补肝阴、温补肾阳，祛湿通络，活血化瘀；
方药：知柏地黄丸加减，常用药：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、川芎、丹参、地龙、车前草；
（3）脾肾阳虚证
治法：滋阴温阳，补肾益精，祛湿通络，活血化瘀；
方药：附子理中丸加减，常用药：米仁、黄芪、党参、仙灵脾、炒白术、茯苓、桂枝、肉苁蓉、制大黄、制半夏、川芎、酒地龙；
（4）阴阳两虚证
治法：温补脾肾、化气利水、温经通络；
方药：真武汤加减，常用药：
附子、桂枝、泽泻、猪苓、茯苓、炒白术、川芎、地龙；
兼证
（1）肝阳上亢证
治法：平肝熄风；
方药：镇肝熄风汤；
（2）瘀血阻络证
治法：活血化瘀。
方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。
（4）膀胱湿热证：
治法：清热利湿。
方药：八正散加减；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减；血尿合用小蓟饮子；
变证
（1）湿毒中阻证
治法：清热化湿解毒；
方药：旋覆代赭汤加减，常用药：旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣;
加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连；
（2）水毒上攻证
治法：利湿开窍，解毒熄风；
方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减，常用药：石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、牡丹皮。加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄犀角粉（水牛角粉代）；
（3）饮停心包证
治法：温阳利水，化饮平喘；
方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减，常用药：葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜；
加减：浮肿甚者可加用五皮饮；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。
四、疗效评价
3期：
显效：尿蛋白减少，24h尿蛋白定量减少治疗前的1/2以上，尿蛋白排泄率减少治疗前的1/2以上。
有效：尿蛋白减少，24h尿蛋白定量、尿蛋白排泄率较治疗前下降小于1/2但大于1/5。
无效：24h尿蛋白定量、24h尿蛋白排泄率较治疗前下降＜1/5,或者尿蛋白无减少甚至进行性上升。
4期：
显效：24h尿蛋白定量在0.5-1.0g则：24h尿蛋白减少原来的1/2以上，尿蛋白排泄率下降原来的1/2以上；24h尿蛋白大于1.0g则：24h尿蛋白减少原来的1/3以上，尿蛋白排泄率下降原来的1/3以上。
有效：尿蛋白减少，未达到显效水平但大于1/5。
无效：尿蛋白无减少；24h尿蛋白定量、尿蛋白排泄率较治疗前下降小于1/5,或者进行性上升。