性早熟诊治2006修改.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,性早熟的诊治,中山大学附属一院儿科,杜敏联,概 况,定义：,第二性征提前呈现,（女,8,岁，男,9.5,岁）,正常青春发动年龄,年代提前,趋势和性早熟年龄的界定,性早熟,正常青春发动的机制,下丘脑,GnRH,脉冲释放,性腺发育,性甾体合成,第二性征呈现,正常青春发动的机制,GnRH,神经元激活机制,GABA,神经元,谷氨酸,神经元,昼夜,信号,NE,神经元,NPY,神经元,内啡肽,神经元,兴奋性信号,抑制性信号,GnRH,神经元,门静脉,星形细胞,垂体,性腺,青春前期,青春期,青春发育的临床判断,性腺增大,卵巢,B,超见容积,1ml,容积（,ml,）,长,宽,深（或宽,2,）,(cm),2,睾丸,容积,4ml,睾丸容积测量模具图,青春发育的临床判断,乳房发育,女性,首现副性征,男性,50,有小乳腺结节（,期）,乳房分期,青春发育的临床判断,外生殖器发育 为性激素作用,阴道粘膜增厚肿胀,大小阴唇着色，小阴唇增厚,在雌激素作用下处女膜肿涨、增厚,青春发育的临床判断,性毛 阴毛 腋毛,女孩的阴毛分期,青春发育的临床判断,性毛、阴毛、腋毛,男孩的阴毛分期,青春发育的临床判断,青春期线性生长（身高）突增,促生长轴性腺轴的协同调控,是青春期重要特征,突增峰速度（,PHV,）,青春期身高生长突增,性早熟分类,中枢性,（真性）,GnRH,依赖性,完全性,部分性 单纯性乳房早发育,单纯性阴毛早发育,外周性,（假性）,非,GnRH,依赖性,同性性早熟,异性性早熟大部分器质性,病因,器质性：,肿瘤，炎症,先天性下丘脑异构瘤，,蛛网膜囊肿,长期性激素接触,假性（外周性）早熟：,先天性肾上腺皮质增生症,睾丸，卵巢自律性疾病,外源性性激素？,中枢性性早熟,特殊类型,原发性甲状腺功能减退,-TSH,与,LH,，,FSH,的同源性（细胞及,-,亚基）,T,3,TSH,细胞肥大,-,亚基,LH(,但激发后不,),特发性,中枢性性早熟,临床表现,性征发育,PHV,骨龄增长加速,成年身高受损,中枢性性早熟,遗传性疾病,先天性肾上腺皮质增生症：,21-,羟化酶，,11-,羟化酶缺陷,家族性高睾酮血症,McCure-Albright,综合征,性早熟皮肤咖,啡斑，骨囊性纤维变,外周性性早熟,McCure-Albright,综合征,后天性疾病,性腺肿瘤 卵巢颗粒细胞瘤，性索瘤，,卵巢囊肿，睾丸肿瘤,肾上腺皮质肿瘤：分泌皮质醇为主,分泌雄激素,/,雌激素为主,外源性性激素,误服：避孕药，中药制剂，,“,口服液,”,外用：皮肤吸收,外周性性早熟,步骤,确定早熟,副性征早现（女,8,岁，男,9.5,岁）,骨龄超前一岁以上,(,可以正常,),同性性早熟：副性征为原性别的副性征,异性性早熟：与原性别矛盾的副性征,性早熟的诊断,鉴别中枢性或外周性,临床,中枢性：,性征发育呈进行性,呈现生长加速,性腺增大：男孩睾丸,4ml,女孩,B,超下卵巢,1ml,，有多个,卵泡，直径,4m,外周性：,女孩乳晕、阴唇深着色,阴道分泌物与乳房发育不相称,性早熟的诊断,辅助诊断,1,、,GnRH,激发试验,3g/kg,或,100g/M,2,皮下注射,0,，,60,，,120,分钟,测,LH,，,FSH,。次晨测性激素,中枢性,LH,峰,12 IU/L,（放免）,LH/FSH1,外周性,LH,，,FSH,极度低下,2,、,基础,LH,，,FSH,男孩必查,HCG,3,、,IGF-1,性早熟的诊断,明确有无器质病变,中枢性,鞍区,CT,，,MRI,对所有男孩,和,6,岁女孩或成熟速度过快者,外周性,女孩同性,卵巢肿瘤,异性,肾上腺，卵巢,男孩 下丘，垂体，肝，睾丸，,纵隔，肺（分泌,HCG,肿瘤）,临床随访,性征进展,性早熟的诊断,目的,最大程度减少患儿与同龄人的差距,改善成年身高,控制和减慢副性征和骨龄的进展,预防初潮早现,恢复实际生活年龄应有心理行为,女孩真性性早熟的药物治疗,生长,/,成熟平衡,开始发育时基础身高,身高突增速度 广州地区,PHV,年龄,10.80.8,岁,8.4cm/,年,峰后,1,年,6.21.9 cm,2,年,4.12cm,3,年,2 cm,（,BA,14,）,成年身高决定因素,发育至停止生长（骨骺闭合）的年限,骨龄成熟度简明标志,改善成年身高的治疗要求,实现二个追赶,身高年龄（,HA,）对骨龄（,BA,）的追赶,生活年龄（,CA,）对,BA,的追赶,成年身高决定因素,有效药物：,实现生长,/,成熟正平衡,抑制,BA,不抑制生长,促进生长而不促进,BA,增长,真性性早熟的药物治疗,天然,GnRH,10,肽,降解部位,第,6,位甘氨酸,GnRHa,人工置换甘氨酸,抑那通：,D-,亮氨酸,L-,甘氨酸,达菲林：,D-,色氨酸,L-,甘氨酸,GnRHa,类似物对真性早熟治疗,延长半衰期，增加受体、亲和力,作用时间延长 生物活性增强,受体降调节 受体后转录抑制,LH,性腺发育抑制,E,2,要求：抑制力强，持续，稳定,E,2,低水平,进展缓慢的,CPP,不需治疗,GnRHa,治疗,ICPP,指征,生长潜能严重损害，有剩余生长潜能,BA,CA 2,年,发育进程过快（慢者不用）,预测成年身高：,男,160cm,女,150cm,BA,：男,13,岁,女,12,岁,GnRHa,治疗,CPP,剂量,首剂,80,100g/kg,2,周加强,1,次（有初潮者与首剂同量）,以后每,4,周,1,次，,60,100g/kg,或,30kg 3.75mg,30kg 1.88mg,停药,BA=12,岁,注意：,操作,早期撤退性出血,监测指标,性征进展：乳房、睾丸大小、卵巢大小,身高：,2,3,个月,1,次（头,6,个月），,6,月以后,合适的生长速度,4,5cm/,年,骨龄：,4,6,月,1,次,垂体,-,性腺轴抑制,LH,，,E,2,、,MI,、卵巢,B,超,GnRHa,治疗,CPP,2,年疗程 终身高增加,5cm,90,左右遗传身高,停药后半,2,年月经来潮,GnRHa,治疗,CPP,疗效,GnRHa,对生长影响,头,6,个月生长速度（,GV,）改变小,6,个月后,GV,GV,4cm/,年影响终身高,GV,影响因素,遗传,BA,（,11,岁开始）生长板衰老,GnRHa,剂量,GnRHa,致,GV,减速对策,生长激素联合,GnRHa,rhGH 1.0 IU/kg,wk,使骨龄相应,GV,加倍,BA=13,岁,6,7cm/yr,BA11,岁,8,10cm/yr,年龄对骨龄追赶：,BA/CA,1,身高年龄对骨龄追赶：,HA/BA,1,身高,SDSba,预测成年身高增长,如,BA/CA1/2,2,年改善成年身高,5cm,实现生长,/,成熟正平衡,GnRHa,疗效判断,剂量 与生长,/,成熟关系,开始治疗的骨龄（对剩余生长潜能判断）,12.5,岁不用,生长潜能（遗传，骨龄）,疗程 至少,2,年,停药 女,BA12.5y,，男,BA13.5,14y,影响疗效因素掌握,停药后性腺轴的恢复，生长轴恢复,3,个月内副性征再发育,6,月,2,年月经来潮,GnRHa,对生殖轴的远期影响,LH,激发值,LH/FSH,卵巢,MBI,活产,(,停药,4,5,年,)(SDS),分娩,异构瘤,(18),正常青春,2.70.3 14.912.9 (11,例,)2,ICPP(32),期范围,2.6 0.1 7.62.2 25.2 2,正常 上,2,组,5.24.8 5.42.5,J Clin Endocrinol Metab 1999,84(1):44-9,结论：对,LH,反应低，卵巢大，肥胖远期影响应进一步观察,甲地孕酮,抑制性征，不影响生长和,BA,不改善,FA,酮康唑,性甾体合成,P450,酶抑制剂足够剂量,抑制性征，有肝毒性,肾上腺皮质功能紊乱（低下）,无长期应用经验,其它抑制性激素的药物,达那唑,抑制,LH,合成，分泌,抑制,E2,合成，抗,E2,受体,弱雄激素作用,肝毒性,剂量依赖性,其它抑制性激素的药物,谢谢！,