小肠-胃肠间质瘤临床路径表单.docx

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小肠-胃肠间质瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为小肠-胃肠间质瘤［ICD-10： D13.3伴（M8936/1或M8936/3 ）］行小肠-胃肠间质瘤根治术（ICD-9-CM-3： 45.62）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月—日标准住院日：11〜18天 1日期住院第1天住院第2〜5天住院第3〜6天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据检查检验结果，进行术前MDT讨论，确定治疗方案申请手术及开手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱外科二级或三级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查心电图、X线胸片、腹部/ 盆腔CT平扫+增强必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、腹部盆腔MRI 长期医嘱患者既往基础用药若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗其它相关治疗临时医嘱会诊单复查有异常的化验及检查结果长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱术前医嘱： 1）常规准备明日在气管内全身麻醉或硬膜外麻醉下行小肠-胃肠间质瘤根治术 2）备皮 3）术前禁食4〜6小时，禁水2〜4 小时 4）肠道准备（清洁肠道和抗菌药物） 5）麻醉前用药术中特殊用药：带药入手术室备血带影像学资料入手术室必要时预约ICU 主要护理工作入院介绍入院评估营养评估健康教育活动指导饮食指导患者相关检查配合的指导病情观察心理支持静脉抽血健康教育饮食指导疾病知识教育术前指导治疗护理病情观察心理支持健康教育饮食：术前禁食、禁水术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物等告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、配血、肠道准备等术前手术物品准备治疗护理病情观察促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因：护士签名医师签名日期住院第4〜7天（手术日）住院第5〜8天（术后第1天）术前与术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术 ERAS原则关键手术步骤拍照解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属展示标本并说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状（视情况）检查手术伤，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱小肠-胃肠间质瘤常规护理一级或二级护理禁食临时医嘱术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱小肠-胃肠间质瘤根治术后常规护理一级护理禁食/清流质饮食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入术后镇痛常规护理胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）腹腔引流管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量（视情况）预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、凝血功能等明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱（参见左列）患者既往基础用药肠外营养治疗临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗床上或床旁活动主要护理工作术晨按医嘱清洁肠道、胃管和尿管带入手术室根据需要留置健康教育饮食指导：禁食、禁水指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持术后麻醉单位准备术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁水密切观察患者情况并发症的观察与预防疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导营养支持护理记录24小时出入量心理支持（患者及家属）体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位密切观察患者病情变化并发症的观察与预防疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导营养支持护理记录24小时出入量心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第6〜9天（术后第2〜3天）住院第8〜10天（术后第4〜6天）住院第11〜18天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状（视情况）复查实验室检查住院医师完成常规病程必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色（视情况）根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房伤拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等无感染证据时停用抗菌药物长期医嘱二级或三级护理（视情况）流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24小时出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱补充进食不足的液体支持复查血常规、电解质、肝功能等必要时行X线胸片、CT、超声等检查临时医嘱伤拆线出院医嘱出院后相关用药主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食疼痛护理遵医嘱拔除胃管、尿管（视情况）观察腹部体征及肠道功能恢复的情况并发症的观察与预防生活护理（一级护理）皮肤护理营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导体位与活动：自主体位，鼓励离床活动指导流质至半流质饮食协助或指导生活护理并发症的观察与预防营养支持护理康复指导出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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