呼吸道标本采集和结果解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/6,#,1,破解呼吸道感染病原学诊断的困境：需要你我他,王,辉,北京大学人民医院检验科,Email,：,whuibj,L.CN.MKT.GM.04.2016.5059,2,内 容,呼吸道感染病原学,困境和挑战,可能的破解之道,2,王辉-实验诊断学,3,The Three Most Important Elements in Practicing Medicine,William Osler,The Principles and Practice of Medicine,1892,Diagnosis!,Diagnosis!,Diagnosis!,Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.,最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事,4,欧洲流调：,CAP,的主要病原体,病原体检出率,(%),一项,1996,年,11,月至,2008,年,7,月在西班牙进行的,CAP,流调研究，纳入,3,524,例,CAP,患者,(15%,门诊患者,85%,住院患者,),，其中,1,463,例患者病原学呈阳性反应。,Cillniz C,et al.Thorax.2011;66(4):340-346.,肺炎链球菌和非典型病原体,是,CAP,最主要致病菌，混合感染占重要地位,N=1463,5,我国,CAP,的主要致病菌,病原体检出率,(%),入选,2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,12,个中心的,665,例,CAP,患者并进行病原体检测,2006,年我国,CAP,的大型流调研究显示：,肺炎支原体是我国,CAP,的最主要致病菌，,其次为肺炎链球菌,1,在我国已经完成的另两项全国多中心成人,CAP,调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了,20.7%,和,38.9%,，均已超过了肺炎链球菌,(,分离率分别为,10.3%,和,14.8%),，成为成人,CAP,最常见的致病原,2,3,混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以,细菌合并非典型病原体,混合感染居多,1,1.,刘又宁 陈民钧 赵铁梅等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(1):3-8,；,Liu Y et al.BMC Infectious Diseases.2009;9:31.,3.Tao LL et al.Chin Med J(Engl).2012;125(17):2967-2972.,6,成人病毒性肺炎发病率高，但长期被忽视,每年新发病毒性肺炎约,200,万,例，其中成人和儿童各,100,万,例,10,项成年人,CAP,综述（共,2910,例），病毒性肺炎占,22%,Jennings LC,et al.Thorax 2008;,63:42-8.,Ruuskanen O,.Lancet 2011;377:1264-75.,6,病毒科,病毒种,核酸类型,正粘病毒科,流感病毒,单股,RNA,副粘病毒科,呼吸道合胞病毒,、麻疹病毒、腮腺炎病毒、,副流感病毒,、人类偏肺病毒,单股,RNA,披膜病毒科,风疹病毒,单股,RNA,小,RNA,病毒科,鼻病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒的部分型别,单股,RNA,腺病毒科,腺病毒,双股,DNA,冠状病毒科,人类冠状病毒,、,SARS,冠状病毒,单股,RNA,疱疹病毒科,单纯疱疹病毒、带状疱疹、,EB,和,CMV,双股,DNA,细小病毒科,人类博卡病毒,单链,DNA,呼肠孤病毒科,呼肠孤病毒（,1,，,2,，,3,，,4,型）,双链,RNA,7,Pathogen identified,Patients n(%),Respiratory Viruses,262(27.5),Influenza virus A,94(9.9),Human rhinovirus,41(4.3),Adenovirus,40(4.2),Human metapneumovirus,17(1.8),Parainfluenza virus type 1,16(1.7),Parainfluenza virus type 3,14(1.5),Parainfluenza virus type 2,11(1.2),Influenza virus B,6(0.6),Human enterovirus,5(0.5),Respiratory syncytial virus type A,5(0.5),Respiratory syncytial virus type B,4(0.4),Coronavirus OC43/HKU1,4(0.4),Coronavirus 229E/NL63,4(0.4),Parainfluenza virus type 4,1(0.1),Bocavirus,0(0.0),北京市成人,CAP,监测网：病毒性肺炎,27.5%,2010-2012,年本课题组牵头，联合北京市,12,家医院,954,例成人,CAP,患者中，病毒性肺炎占,27.5%,。,重要病毒：,流感病毒,、鼻病毒、,腺病毒,、偏肺病毒和,呼吸道合胞病毒,。,JiuXin Qu.BMC Infect DIs 2015 online first,7,8,上呼吸道标本类型及适应症,8,上呼吸道感染标本的采集,9,用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁（,3-5,次）,咽拭子的采集方法,咽拭子的采集,正确拿咽拭子的方法,错误拿咽拭子的方法,上呼吸道感染标本的采集,上呼吸道感染标本的采集,11,请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力，,当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子,鼻 拭 子 标 本 的 采 集,病毒：选用涤纶或人造棉头塑料柄的拭子（如：聚丙烯纤维头），,不能用藻酸钙及木柄拭子，可使病毒失活或抑制,PCR,反应。脱脂棉拭子含有荧光物质，影响荧光定量,PCR,结果,细菌：,选用藻酸钙拭子。,棉拭子、尼龙拭子可抑制百日咳博德特菌生长,采样后,用于病毒检测的拭子，将拭子头浸入含一定量采样液的螺口管中，尾部弃去，旋紧管盖，,及时送检，如不能立即送检，,可暂时储存于,4,冰箱内，严禁,-20,冷冻。,用于细菌检测的拭子插回采样管中或适宜的转运装置中，立即送检,12,上呼吸道感染标本的采集,支原体保存液,病毒采样拭子,细菌采样拭子,13,下呼吸道标本类型及适应症,13,14,下呼吸道标本类型及适应症,14,下呼吸道标本中，,痰,&,支气管镜标本,最为重要！,Fukuyama et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:534,标本的质量,标本的质量,Fukuyama et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:534,标本的质量,Fukuyama et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:534,In conclusion,sputum Gram stain is highly specific for the etiologic diagnosis of CAP and HCAP and useful in guiding pathogen-targeted antibiotic treatment,病例,1,男性，,64,岁,既往史：,心肌梗死,2,次,严重的充血性心力衰竭，行双侧冠状动脉旁路移植手术,心脏移植（植入式心脏复律除颤器）,症状：,呼吸困难、干咳、低热,初步诊断：,支气管肺泡灌洗：无致病菌，,正常菌群（真菌和分枝杆菌）,胸片：右下肺局限性密度影,肺癌？,Seifert H.CID,2009,48:S238-45,手术，抗菌药物 患者治愈,血培养：,初次：类白喉杆菌,（皮肤污染）,第二次：马红球菌,（免疫缺陷宿主的条件致病菌）,最终诊断：,细菌性肺炎,治疗：,红霉素，,3,个月，治愈,微生物结果,条件致病菌感染诊断关键,肺内肿块基本吸收,Seifert H.CID,2009,48:S238-45,医院获得性肺炎（,HAP,）的微生物标本采集和送检要求,病原,检验项目,最优标本,转运要求；送检最佳时间,铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、粘质沙雷菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌和,MRSA,、流感嗜血杆菌,血培养,血培养,已经注入标本的培养瓶室温下尽快送抵实验室。,革兰染色,定量或半定量需氧和厌氧细菌培养,痰；支气管抽吸物；支气管肺泡灌洗液；,PSB,；肺组织,无菌杯或管，室温，,2h,肺炎链球菌,同上,尿液,无菌容器，室温，,2h,混合厌氧菌（吸入）,革兰染色,培养,PSB,标本,肺组织,无菌管；无菌容器放组织；室温，,2h,曲霉菌属,真菌涂片或其他真菌染色方法,支气管抽吸物,无菌杯或管，室温，,2h,真菌培养,支气管肺泡灌洗液；,PSB,半乳甘露聚糖（,GM,）,1-3,-D,葡聚糖（,G,）,血清,支气管肺泡灌洗液,促凝管，室温，立即送检,无菌杯或管，室温，,2h,20,老年,CAP,患者的病原学诊断,2011,年,ERS/ESCMD,指南建议,所有住院患者,均应进行血培养,北美指南建议对更严重的患者进行血培养,血培养有助于,确诊潜在的肺炎病原体和根据分离病原菌对疾病进行重新评估,血培养,染色法,呼吸样本培养,尿抗原检测,对初始抗生素治疗方案调整具有重要的影响作用,但同样的呼吸道标本,缺乏较高的预测,老年患者存在功能障碍：无法获得可评价的痰液；口咽定植的,G,-,菌、金黄色葡萄球菌和,MDR,菌较多,肺炎链球菌和嗜肺军团菌的细菌抗原采用尿免疫层析技术检测,肺炎链球菌抗原的敏感性,约大于,60%,，,成人患者大于,90%,军团菌抗原检测的敏感性大于,90%,老年,CAP,患者的病原学诊断方法,Gonzlez-Castillo J,et al.Rev Esp Quimioter.2014;27(1),：,69-86,22,指南中强调：血培养至少送,2,套,在发热开始的,24 h内进行血,培养。,尽力保证在,抗感染治疗前,获得,首份,血培养标本。,同时经,2个独立部位抽取血标本,，,此结果比单一部位的血培养更有临床意义。,除外新生儿外，不建议只进行单套,血培养,（,级）。,48-96 h后评估治疗效果,，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取,2套标本,（级）。,但对怀疑,血管内的感染,，则应该间隔一段时间取,不同部位,的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。,Crit Care Med 2008 Vol.36,No.4,；,CLSI,指南；英国指南,23,“双抽四瓶”，每瓶,8-10ml,标示“左侧”、“右侧”,无菌体液,如胸水等,手 册 宣 讲,24,痰标本在病原学诊断中面临的困难,CAP,患者,40%,以上患者无法或及时产生痰,痰标本合格率较低，甚至送检唾液,培养：痰培养阳性率受多种影响因素影响且影响极大，包括标本采集、运输、快速处理、合理应用细胞学判断标准、前期无抗生素治疗、解释技能,涂片革兰染色：最新数据表明，通过革兰染色辨别,1669,个,CAP,住院病人合格标本，只有,14%,可以辨别出主要形态类型,24,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults,2007:44(Suppl 2),25,痰标本不同外观,25,唾液,脓痰,粘液样痰,带血痰,26,26,标本质量评估痰涂片,Garbage in！,唾 液,27,一个小调查,随机调查中国,15,家医院,2014,年痰标本数据,27,28,痰标本判读标准的比较,28,29,合格痰标本：吞噬很重要,29,WBC,内吞噬：葡萄球菌,30,涂片项目报告格式,30,普通细菌涂片及染色,31,痰培养标本质量情况,总数,不合格,不合格率,儿科,9,7,77.78%,内科,2620,1883,71.87%,急诊,644,441,68.48%,血液科,1501,1020,67.95%,外科,397,267,67.25%,妇产科,23,13,56.52%,门诊,267,150,56.18%,ICU,1215,557,45.84%,13,家医院，痰标本合格率不足,50%,32,粒缺患者肺炎的致病菌,Curr Opin Pulm Med 2015,21:260271,33,对于确诊,IA,：,GM,的诊断效能,Curr Opin Pulm Med 2015,21:260271,34,粒缺肿瘤肺炎：微生物学评价,BAL,是很好的诊断工具,Curr Opin Pulm Med 2015,21:260271,35,恶性粒细胞减少患者的肺炎诊断,临床评估,+,微生物学评估,+,分子,微生物学评估：,最可靠：,从无菌部位分离,or,呼吸道分泌物中非共生菌,BAL,是,首选,下呼吸道标本，越早采集越好，尤其使用抗生素之前，但不能延误治疗,支气管活检（,TBBX,）可揭示侵入血流感染，但培养不优于,BAL,，且因为恶性粒细胞减少继发血小板减少使得并发症风险高,分子方法：半乳甘露聚糖分子试验测试侵袭性曲霉病（,FDA,已经批准）,Scott E.Evans and David E.Ost,Pneumonia in the neutropenic cancer patient,Infectious diseases,2015,21(3):261-271,36,日均痰标本与,BAL,送检对比,36,BAL,标本量要求,生理盐水总灌入量不少于,100ml,，分,3-5,份进行（标准为,200-240ml,，分,4,等份进行）,好的,BAL,标本，至少,30%,灌入液回收,30%,回收率的被视作不合格，需要重新采集（尤其是,10,个菌落,培养后菌落计数：,相同形态菌落数,10,3,CFU/mL,制作涂片,（细胞,离心,),血平皿,巧克力平皿,麦康凯平皿,若用接种环密涂平板，生长的菌落数量会低于实际数量。但,用,L,棒涂布平板计数,，定量培养结果更准确,40,肺泡灌洗液的涂片革兰染色,适量,BALF,标本进行细胞,离心,，经自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定,3,次，革兰染色,标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例,1%,为合格标本,敏感度为,10,4,个细胞,/mL,，若每个油镜视野可见,1,个或多个细菌，报告革兰染色形态及白细胞结果，提示此菌与活动性肺炎相关。,40,Patrick RM.Manual of clinical microbiology.9th ed.US:ASM Press,2007:307-308,中华人民共和国卫生行业标准,下呼吸道感染细菌培养操作规范,S.,41,肺泡灌洗液定量培养的意义,细菌,性感染，浓度,阈值,10,4,CFU/mL,，,低于阈值,浓度时，,定植,可能性大,;,高于阈值,时，感染可能性大。,真菌,性感染，目前没有,BAL,的诊断性阈值。,丝状真菌也没有阈值。但,丝状真菌在呼吸道分泌物中的价值远大于酵母菌属,。该类菌在,EORTC/MSG,指南中有,“,临床诊断,(probable diagnosis),”,价值,41,1.A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases:2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America(IDSA)and the American Society for Microbiology(ASM),2013:57(15 August),2.,EORTC/MSG,王辉-感染医师培训,42,培养与涂片结果不符：重新读片,中华结核和呼吸杂志,2011,34(9),43,哮喘患者：,结晶和库什曼,螺旋体,王辉-感染医师培训,44,有意义的细菌浓度值（,CFU/ml,）,标本,有意义的浓度,CFU/ml,自然咳痰,10,7,诱导痰,不确定,气管内吸取物,10,6,支气管肺泡灌洗液,10,4,保护性毛刷,10,3,支气管灌洗液,不做培养,FilmArray Respiratory Panel,第一个用单个标本,同时检测病毒和细菌性呼吸道感染,的测试,2min,上机时间，,1h,周转时间,300l,样本（鼻咽拭子即可）,www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm304177.htm,M100,未给折点的药，参考国内外专家共识、权威文献,52,常规测试和报告药物的选择,最重要的依据：,CLSI,文件（,CLSI M100-S25M45,）,菌种,/,药物测试报告组合,结合当地病原谱、代表药、临床需求、实验室条件、充分听取临床科室意见,自动化药敏板：手工法补充无法满足的重要药物,连续性和灵活性：不同时期药物的可比性、满足临床需求,有选择地报告：同时报告多类敏感药、,A/B/C/U,类药物的意义,中国大陆最少必测药,/,菌种组合参考：,CLSI M100-S25,53,读书，使我们更加专业,55,一个真正的感染与微生物交流平台,关注订阅号,PIDMIC,2016,年,11,月,18-20,日第五届京港感染论坛，北京,结,论,规范呼吸道标本送检：痰、,BAL,至关重要,提高血培养的送检意识！,临床和实验室密切关注标本的质量、送检时间,实验室规范操作，包括评估标本质量、建立培养规范,快速、高通量分子技术渐入临床，但标本质量、性能评价、结果解读仍存在诸多问题,未来大家携手前行！,56,