医院感染诊断课件-医学课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院感染诊断,医院感染是指住院病人,在医院内,获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。,医院工作人员,在医院内获得的感染也属于医院感染。,医院感染定义,WHO,医院感染定义,病人在医院获得不同于入院原因的感染，感染发生在医院或其他卫生保健机构，此感染在入院时尚未发生，也不处于潜伏期，包括在医院获得出院后才显示的感染。,医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染。,探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染。,医院感染诊断原则,下列情况属于医院感染,1,、无明确潜伏期的感染,规定入院,48,小时后,发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。,2,、本次感染直接与上次住院有关。,医院感染诊断原则,3,、在原有感染基础上,出现其他部位新的,感染,(,除外脓毒血症迁徙灶,),或在原感染已知病原体基础上又分离出,新的病原体,(,排除污染和原来的混合感染,),的感染。,医院感染诊断原则,4,、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。,5,、由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、,TB,杆菌等的感染。,6,、医务人员在医院工作期间获得的感染。,不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口,只有细菌定植而无炎症,表现。,由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。,不属于医院感染,新生儿经胎盘获得,(,出生后,48,小时,内发病,),的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。,患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,医院感染,主要依据临床诊断,，力求作出病原学诊断。,（,1,）住院获得，出院发病常见于：,住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈,4,倍以上升高或培养出病原体。,无植入物发生手术后,30,天内的手术切口感染。,诊断当中的几点说明,诊断当中的几点说明,有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。,泌尿系插管,七天之内,。,肺炎,72,小时,之内,静脉炎,48,小时,之内,诊断当中的几点说明,经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后,2,周内感染,自然分娩,24,小时后出院，一周内发生的急性盆腔炎,早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的子宫内膜炎,（,2,）潜伏期：,传染病要最长潜伏期,（,3,）输液反应与医院感染鉴别：,出现输液反应，,6,小时内,体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不算医院感染。如,10,小时后,高热不退，血常规,WBC,计数,或血培养（,+,），应考虑医院感染。,诊断当中的几点说明,诊断当中的几点说明,（,4,）在原有感染基础上，出现其他部位新的感染：,肺炎败血症，属新的医院感染。,（,5,）迁徙灶不算医院感染：,败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,（,6,）潜在性感染激活：,人体首次感染泡疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。,诊断当中的几点说明,（,7,）宫内感染与新生儿感染鉴别：,宫内感染 院内感染,一般反应差 一般反应好,口鼻腔分泌物涂片脓球（,+,）涂片脓球（,-,）,脐带血,IGM20mg/dL IGM(-),出生后,48,小时内出现明显 出生,48,小时以后出现 临床症状和体征 临床症状和体征,（,8,）,慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。,如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,诊断当中的几点说明,各部位医院感染诊断,发热，,体温,38C,0,，,超过,2,天,，并伴有上呼吸道急性炎症表现。临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌。（有荚膜的细菌或酵母样菌）,上呼吸道感染,下呼吸道感染,有明显的临床症状和体征诊断并不难。但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在,半月以上,，,X,线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。复发复燃均不算医院感染。,病原体培养：,严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞,25,个,/,低倍视野），连续两次分离出相同病原体。,痰细菌定量培养病原菌数，因标本来源不同其结果要求各异。,标本来源 病原菌结果,咳痰 ,10,6,/ml,纤维支气管镜或人工气道 ,10,5,/ml,支气管肺泡灌洗 ,10,4,/ml,防污染标本刷或防污染支气管肺泡灌洗 ,10,3,/ml,下呼吸道感染,说明：,病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时分别标明。,下呼吸道感染,不发热，肺部可听见罗音，要与心衰鉴别。,系统性红斑狼疮多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，,X,光片有显示，不算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染。,肺炎鉴别诊断,胸部肿瘤接受放疗的患者，放疗,1,2,月内，在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤，表现炎性反应，称放射性肺炎，不算医院感染。,肺炎鉴别诊断,呼吸机相关肺炎,在医院感染中的患病率高达,6-52%,多见于,ICU,中行气管插管并使用呼吸机的患者。,病原体为多重耐药的条件致病菌,感染途径：,-,口咽部细菌定植的吸入,-,胃肠道细菌逆向定植,-,污染的呼吸机或附件,-,污染的手,-,污染气溶胶吸入,-,沿插管管壁或气道间隙移行,-WHO,呼吸机相关肺炎,临床表现：发热、咳嗽、脓痰、肺部,X,线改变。,肺部感染体征：,辅助诊断：支气管灌洗、保护性支气管刷标本的细菌学的支持。,-WHO,临床表现：发热，胸痛。,胸水常规：外观呈脓性（渗出液）；白 细胞计数,1000,10,6,/L,。,胸水细菌培养或涂片可见细菌。,胸膜腔感染,说明：,临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不算医院感染。,结核性胸膜炎并发结核性脓胸不算医院感染。,肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。,胸膜腔感染,符合下列三条之一即可进行临床诊断：,静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。,延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。,经血管介入性操作，发热,38C,0,，局部有压痛，无其它原因可解释。,-,国内标准,血管相关性感染,病原学诊断：,导管尖端,(5,公分,),培养细菌数,15cfu/,平板。,从穿刺部位抽血定量培养，细菌数,100cfu/ml,；或细菌数相当于对侧同时取血培养的,4,10,倍,;,或对侧同时取血培养出同种细菌。,血管相关性感染,血管相关性感染常见的有败血症、动静脉炎、皮肤软组织感染。,病人有发热，导管尖端培养细菌数,15cfu/,平板、血培养阳性，诊断为败血症。,动静脉炎计入心血管感染。,血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物，属皮肤软组织感染。,血管相关性感染,血管内导管相关性血流感染,（,CRBSI,）,如果,ICU,中心静脉导管相关性血液感染的发生率平均是,5.3/1000,导管日，那么美国,ICU,每年大约有,80,，,000,例中心静脉导管相关性血液感染发生。,美国,CDC,推荐用每,1000,个中心静脉导管日的导管相关性血液感染数来描述,CRBSI,的感染率,.,-,美国,CDC,血管内导管相关性血流感染,导管相关性血流感染常见病原体,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,革兰氏阴性肝菌,-,美国,CDC,血管内导管相关性血流感染,定义,:,如果血液感染发生前,48,小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管有关。,如果感染发生和导管应用的时间间隔,48,小时，那么需要有强有力的证据证明感染和导管使用有关。,-,美国,CDC,导管相关性血流感染诊断,临床表现,:,发热、寒颤和,/,或血压降低,除了导管外没有其他明显的感染源。,血培养阳性,:,至少一套,(,一套采血量,20ML,需氧和厌氧各,10ML,一般,2-3,套,),外周静脉血培养阳性,带有血管内导管的病人出现菌血症或真菌血症,.,-,美国,CDC,导管相关性血流感染诊断,具备如下一项：定量（,10,2,CFU/,导管段）或半定量（,15CFU/,导管段）方法,从导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）；,中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，两者细菌浓度比例,5:1,(,来自导管血培养的菌量至少,5,倍于外周静脉血培养,),；,中心静脉导管血标本比外周静脉血标本阳性报警时间早,2,小时以上,(,来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早,120,分钟,),。,-,美国,CDC,导管相关性血流感染诊断,如果一套或多套血培养阳性,且导管尖端培养阳性,两种培养菌根据鉴定和药敏谱为同种菌,提示可能为,CRBSI.,如果一套或多套血培养阳性,导管尖端培养阴性,不能确定为,CRBSI,但如果分离出金葡菌或念珠菌,又无其他感染证据,提示,CRBSI.,但确认需要额外的血培养阳性且是同种菌,.,-,美国,CDC,导管相关性血流感染,如果血培养阴性而导管尖端培养阳性,提示为导管定植菌或采集标本时污染,不支持,CRBSI.,有隧道的中心静脉导管细菌培养,菌落数在,100CFU,以上可以诊断,CRBSI.,如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性,不太可能是,CRBSI.,-,美国,CDC,导管相关性感染,导管细菌局部定植,:,导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（,15CFU,）,导管出口局部感染,:,导管出口部位有,2cm,内的红肿或硬块，没有伴随血液感染，没有化脓。,血管感染,(,隧道感染,):,触痛、红肿或,2cm,的硬块，从插管位置沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血液感染。,-,美国,CDC,说明：,入院时有经血液培养证实的脓毒症，入院后血培养又培养出新的非污染菌；,医院脓毒症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染脓毒症。,脓毒血症,若血培养为常见皮肤菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、肠杆菌等，须不同时间采血，连续两次或多次培养阳性。,血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。,脓毒血症,输血相关感染,常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。,临床诊断：符合下列,3,条之一即可诊断。,急性腹泻每天,3,次以上，连续,2,天，或,1,天水泻,5,次以上者。,急性腹泻，便常规镜检白细胞,10,个,/,高倍视野。,急性腹泻伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。,感染性腹泻,病原学诊断：,常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。,感染性腹泻,说明：,应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。,感染性腹泻,近期（指一周内）曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴有大便性状发生改变，并合并下列情况之一者。,发热,38C,0,。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血,WBC,增高。,病原学检查：,大便涂片染色球杆比例失调或培养发现有意义的优势菌群；细菌毒素测定证实。,抗菌药物相关性腹泻,说明：,应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。,原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。,腹腔内组织感染,腹水不易消除，出现腹痛、压痛或反跳痛，腹水常规检查白细胞,200,10,6,/L,，中性粒细胞,25%,。腹水细菌培养阳性。,腹水感染,1,、细菌性脑膜炎、脑室炎：,发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检查,WBC,轻中度增高，脑脊液涂片或培养可见病原菌。,特点：,用抗生素显效。,4,小时不输液，脑脊液检查糖量降低。,中枢神经系统感染,2,、颅内脓肿,（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）发热、颅高压症状，颅内占位体征。结合,CT,扫描，核磁共振等检查。,3,、椎管内感染,（包括硬脊膜下和脊髓内脓肿）：此类医院感染不多见。,中枢神经系统感染,说明：,并发脑膜炎的椎管内感染归入细菌性脑膜炎统计。,应排除败血症的转移性病灶或脊柱极其临近部位炎症的扩散所致。,中枢神经系统感染,1,、临床症状和体征：,患者出现尿道刺激症状，或有下腹触痛，伴有或不伴有发热。,2,、尿检,WBC,数：,男性,5,个,/,高倍视野，女性,10,个,/,高倍视野。,3,、病原菌：,根据标本采集方法不同，不同种类细菌标准也不一样。,泌尿系统感染,标本来源,G,+,球菌,G,-,杆菌,清洁中段尿或导尿留取 ,10,4,cfu/ml 10,5,cfu/ml,（非留置导尿）,无症状菌尿症（一周内 ,10,4,cfu/ml 10,5,cfu/m,有内镜检查或插管史）,耻骨联合上膀胱穿刺 ,10,3,cfu/ml 10,3,cfu/ml,新鲜尿液标本 离心后用相差显微镜检查，,在,30,个视野中有半数视野,见到细菌。,泌尿系统感染,说明：,非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑有污染可能，需重新留标本送检。,尿标本应及时送检，若在室温下放置超过,2,小时，即使培养结果细菌数,10,4,cfu/ml,或,10,5,cfu/ml,，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。,泌尿系统感染,泌尿系统感染,注意：,女性患者尿液中细菌数,10,5,cfu/ml,，先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。,尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。,尿中培养出,L,型细菌，只算一次感染。,泌尿道感染,80%,的感染与留置膀胱导管有关，比其他医院感染发病率高，常导致菌血症和死亡。,尿培养定量检查阳性，细菌至少大于,10,5,cfu/ml,。,伴或不伴临床症状,-WHO,包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官感染。无植入物手术，感染发生于术后,30,天内；有植入物手术，（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等）术后一年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。手术切口自然裂开常见原因：技术问题、腹压增高、脂肪液化、感染。,手术部位感染,说明：,切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染。,引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。,手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。,经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染,。,手术部位感染,术后手术切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物，伤口周围出现脓肿或蜂窝组织炎。,-WHO,手术部位感染,具有皮肤软组织感染的临床症状和体征，局部红肿热疼或出现脓性分泌物，无其他原因解释。,注意：,有细菌定植，无皮肤软组织感染的临床症状和体征，不算医院感染。,皮肤软组织感染,褥疮分为瘀血期、炎症浸潤期和溃疡期。局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染。,褥疮感染,医院感染暴发诊断原则,（,1,）医院感染暴发：,是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例的现象。,（,2,）医院感染流行：,是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。,（,3,）医院感染流行趋势：,是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。,医院感染暴发及流行趋势定义,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现,3,例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者,3,例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,可疑暴发及诊断,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于,12,小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于,24,小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在,24,小时内上报至卫生部：,5,例以上医院感染暴发；,由于医院感染暴发直接导致患者死亡；,由于医院感染暴发导致,3,人以上人身损害后果。,-,医院感染管理办法,医院感染暴发上报要求,医疗机构发生以下情形时，应当按照,国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）,的要求进行报告：,10,例以上的医院感染暴发事件；,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,-,医院感染管理办法,医院感染暴发上报要求,医院感染诊断和鉴别诊断中,应注意的一些问题,医院感染诊断的复杂性,与社会感染比较，医院感染的诊断相对困难和复杂。医院感染难以及时诊断的原因有以下几点：,（,1,）感染的病原菌谱广，大多为条件致病微生物且是多重耐药菌。条件致病菌对正常人不致病，临床医师不熟悉而未引起重视。,（,2,）混合感染机会多，不易确定主要病原菌。,医院感染诊断的复杂性,（,3,）,原发病的存在和免疫缺损，使临床表现不典型。,感染易被原发病和基础疾病所掩盖，如腹腔感染。,由于病人的免疫状态不同，感染后的反应各异。老年人和新生儿、免疫功能低下和抗生素应用）,医院感染诊断中需注意的问题,1,、,应用抗生素前要及时留取标本进行病原学检查，病原菌检查要多面性。有条件医院应作病原体的致病性鉴定。,2,、详细进行临床询问，体检、结合实验室和辅助检查，必要时及时采用某些损伤性诊断措施如活检、穿刺等。,谢谢,注：该,PPT,修改自杨秀珍课件,