主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径(2019年版).docx

主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径
（2019年版）
一、主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径标准住院 流程
（一）适用对象
因心脏主动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术 （北京版 RC022-ICD-9:35.21）。
（二）手术指征
根据《临床诊疗指南，心脏外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社）；《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病 管理指南》；《2017 AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》。
1. 诊断：主动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣 狭窄合并关闭不全。
2. 手术适应证
（1）主动脉瓣重度狭窄：①存在主动脉瓣病变相关的 临床症状，主动脉瓣峰值流速＞4m/s,或跨瓣压差＞ 40mmHgo
②有症状，虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s,或跨瓣压差 ＜40mmHg,但 LVEF＜50%,瓣面积 ＜1.0cm2。③有症状， 虽然主动脉瓣峰值流速＜4m/s,或跨瓣压差＜ 40mmHg,同时 LVEF＞50%,但瓣面积＜1.0cm2,每搏输出量＜35ml/m2。 ④无主动脉瓣病变相关的临床症状，但主动脉瓣峰值流速〉
4m/s,或跨瓣压差＞40mmHg,左室射血分数（LVEF）＜50%O
⑤ 无症状，但峰值流速＞ 5m/s,评价跨瓣压差＞ 60mmHg ）。
⑥ 无症状但狭窄进展速度较快（峰值流速每年增速＞ 0. 3m/ s）。⑦无症状但运动激发试验阳性。
（2）主动脉瓣重度关闭不全：①重度狭窄且存在主动 脉瓣病变相关的临床症状。②无症状的重度狭窄，左室射血 分数（LVEF）＜50%。③无症状的重度狭窄，且LVEF250%, 但左室明显扩大（LVESD＞50mm或LVEDD＞65mm）。
（三）标准住院日一般＜18天
（四）进入路径标准
第一次接受单纯主动脉瓣位人工生物瓣置换术（北京版 RC022-ICD-9:35.21 ）。
（五）术前准备＜7天
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝功能、肾功能，血电解质，血型、凝血功能， 风湿活动筛查、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅 毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、多排CT胸 部平扫。
2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、免 疫学检查（怀疑白塞综合征等）、24小时动态心电图、冠状 动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄 >50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部 病史者）、外周血管超声检查等。
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕
43号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时 间。
（七）手术日为入院2〜8天
1. 麻醉方式：全身麻醉。
2. 体外循环辅助。
3. 手术切：常规胸骨正中切或胸骨上段小切等无 需特殊设备的微创切。
4. 手术植入物：人工生物瓣、胸骨固定钢丝等。
5. 手术操作
（1）升主动脉切，切除病变瓣膜。
（2）经测量选择合适大小瓣膜，间断缝合或连续缝合 植入瓣膜。
（3）直视下测试瓣膜启闭功能，缝合升主动脉切。
（4）常规放置心外膜临时起搏导线。
6. 术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
7. 输血及血液制品：视术中情况而定。
8. 术中经食管超声（TEE）
（1）手术前TEE进一步明确病变情况、心、脏功能等。
（2）手术后TEE指导心脏排气，监测有无瓣周漏、瓣 膜功能及心脏功能等。
（八）术后住院恢复6〜17天
1. 术后转监护病房，持续监测治疗。
2. 患者清醒后早期拔出气管插管。
3. 病情平稳后转回普通病房
2. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质、血糖、肝 肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片，超声心动图。
3. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。
4. 抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗3〜 6个月。
5. 根据病情需要可能进行强心、利尿等治疗。
（十）出院标准
1. 体温正常，血常规、电解质无明显异常。
2. 引流管拔除、切愈合良好，无感染。
3. 没有需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。
4. 抗凝基本稳定。
5. 胸部X线平片未见气胸、中到大量胸腔积液、心包积 液或肺部感染等。
6・心电图无完全性房室传导阻滞或其他严重心律失常。
7.超声心动图证实人工机生物功能良好，无瓣周漏、心 包积液等相关并发症。
（十一）变异及原因分析
1. 围术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、 心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、 感染性心内膜炎、术后伤感染、重要脏器功能不全等造成 住院日延长和费用增加。
2. 合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗 时间和增加住院费用。
3. 术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原 因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加等。
4. 医师认可的其他变异原因。