病态窦房结综合征临床路径(2019年版).docx

病态窦房结综合征临床路径
（2019年版）
一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10： I49.5）。
行永久心脏起搏器置入术（ICD-9-CM-3: 37.81/37.82/37. 83）。
（二）诊断依据
根据《2013 ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》 ［EHJ,2013,34（29）］，《ACC/AHA/HRS 28 年心脏节律异常 器械治疗指南》［JAAC,28,51（ 21）］和《临床技术操作 规范・心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医 出版社，29年）等国内外治疗指南
1. 包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦 房传导阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。
2. 临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑、晕厥等。
3・心电图和动态心电图表现为：
（1）严重的窦性心动过缓（心率＜50次/分）。
（2）窦性停搏和（或）窦房传导阻滞。
（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房 扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现。
（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律。
（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可 合并房室阻滞和室内阻滞。
（6）活动后心率不提高或提高不足。
（三）治疗方案的选择
根据《2013 ESC心脏起搏和再同步化治疗指南》 ［EHJ,2013,34（29）］，《ACC/AHA/HRS 28 年心脏节律异常 器械治疗指南》［JAAC,28,51（21）］和《临床技术操作 规范・心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医 出版社，29年）等国内外治疗指南。
1. 临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。
2. 永久心脏起搏器置入术
I类适应证：
（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、 窦性停搏或窦房传导阻滞。
（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能 引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者。
（3）因窦房结变时性不佳，运动时心率不能相应增快而 引起症状者。
Ila类适应证：
（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40次/ 分。有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓
有关。
（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发 窦房结功能障碍者。
lib类适应证：清醒状态下心率长期＜40次/分，而无 症状或症状轻微。
3. —般治疗：提高心率（起搏器置入前），急救治疗， 对症治疗。
（四）标准住院日为3〜10天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10: I49.5病态窦房结综合征 疾病编码。
2. 除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。
3. 除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过 缓、合并全身急性感染性疾病等。
4. 除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血 或心肌梗死。
5. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。
（六）术前准备（术前评估）1〜3天
必需的检查项目：
1. 血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血。
2. 肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
3. 心电图、X线胸片、超声心动图检查。
4.24小时动态心电图（如近期已查，可不再重复检查）。
（七）选择用药
1. 根据基础疾病情况对症治疗。
2. 使用抗凝药物者，需评估患者出血相关危险因素，决 定围术期药物治疗方案。
（1）服用华法林者，如无出血高危因素，一般不停用， 建议INR控制在2.5以下。如患者有高出血风险，则需评估 患者血栓栓塞风险，决定是否使用低分子肝素桥接；桥接者 术前1周根据INR水平确定停用时间，多为3〜4天，改为 低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制 INR在1.5以下。
（2）服用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂者，如无 出血高危因素，可以停用一剂（每日两次的药物）或不停用 （每日一次的药物），并在末次服药18-24小时后手术；如
患者有出血高危因素，停药1〜2天后手术，无需桥接。
3. 服用抗血小板药物（如阿司匹林、ADP受体拮抗剂等） 者，需评估患者的血栓事件风险决定是否可停用。如患者存 在高血栓事件风险（如冠脉支架植入术后6个月内），应继 续使用（包括单独或联用两种抗血小板药）；如患者血栓事 件风险较低，可考虑停用，根据药物种类决定停用时间（如 阿司匹林7天，氯吡格雷5天）。
4. 术前常规预防性使用抗菌药物［参照《抗菌药物临床 应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）］。
（八）手术日为入院第2〜4天
1. 手术方式：永久心脏起搏器置入术。
2. 麻醉方式：局部麻醉。
3. 手术内置物：脉冲发生器、电极导线。
4. 术中用药：局部麻醉、镇静药物等。
5. 其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。
（九）术后住院恢复4〜7天
1. 术后复查项目：心电图、X线胸片、起搏器测试+程控； 必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。
2. 术后用药：
（1）抗菌药物必要时使用1〜2天［参照《抗菌药物临 床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）］。
（2）长期服用华法林且术前中断的患者，术后确认止 血良好可在24小时内重新开始华法林抗凝，在INR达标前， 应联合应用低分子肝素皮下注射。
（3）长期服用直接凝血酶抑制剂、Xa因子拮抗剂的患 者，出血风险低者可在术后6〜8小时重新开始用药；出血 风险高者可推迟至术后2〜3天。
(4 )长期服用抗血小板药物的患者，术后确认止血良 好即可重新开始用药。
3. 术后注意事项：
(1)术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6〜8小时。
(2 )密切观察切，1〜3天换药1次，(如果需要)术 后第7天拆线。
(3) 持续心电监测1〜2天，评估起搏器工作是否正常。
(4) 已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后， 应及时撤除临时起搏导线，伤消毒，如为股静脉入路患肢 制动6小时。
(5) 术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导 致的深静脉血栓形成。
(十)出院标准
1. 起搏器工作正常。
2. 生命体征稳定。
3. 手术切愈合良好。
(十一)变异及原因分析
1. 出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压 塞、导线脱位等。
2. 出现切不愈合、感染等并发症。
3. 并发症(如高血压病、快速性心律失常)控制不佳。
4・心外因素，如糖尿病患者需要调整血糖，尿毒症患者
需要透析治疗等