电大行政管理专业社会调查报告《新农村合作医疗保险社会调查报告》.docx

平顶山广播电视大学社会调查报告
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新农村合作医疗保险社会调查报告
一、农村医疗保障建立的必要性
我国农业人口占全国总人口的63. 91%,因此，使广大农民享受到农村医 也险社会保障是我国经济建设的重要环节之一，中国社会保障仅仅在城市开展 是远远不够的。
1. 农村医疗保险城乡收入差别分析。
西方国家在建立社会农村医疗保险保障制度之初，工业化程度一般都已较 高，由于农村医疗保险这些国家农民少，所以他们的保障对象主要是企业职工， 并没有单独的农村医疗保险。我国与西方国情存在巨大差异，我国由于农民多， 农业生产力落后，农村缺乏社会保障，这给劳动力的自由流动、农业资源合理配 置和农业现代化造成农村医疗保险严重障碍。加上历史和现实的原因，我国经济 呈现出极不均衡状态，农村医疗保险二元性特征突出，城乡差距较大。
农村医疗保险从城乡居民收入水平来分析，城镇居民收入始终高于农村居 民，并且有不断扩大的趋势。1978年至1985年7年间，城乡居民收入水平差距 基本保持在410元左右。1985年以后，城乡居民收入水平差距明显拉大，并且 呈现不断加剧的倾向。2000年一季度城镇居民人均可支配收入1632元，是农村 居民人均现金收入587元的2. 78倍，城镇居民收入增长幅度高出农村居民2. 8 个百分点。到三季度，城镇居民人均可支配收入与农村居民人均收入之比扩大到 3.15倍，增幅差距也扩大到5. 9个百分点。并且由于中国实行城市福利制度， 城镇居民享受大量隐性补贴，如住房、医疗福利、财政价格补贴等，实际收入差 距更加巨大。
2. 农民医疗负担逐渐加重。
由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的 情况司空见惯，目前因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%； 西部因病致贫者达300-500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。
自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城 镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3.1%,而 同期城镇居民收入年均实际增长4. 5%,国内生产总值年增长速度为9%。198 8年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989-1993年农村居民收 入年均实际增长仅为1.4%。
但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，2000年前三季，农 村人均医疗支出42. 82元，与上年同期37. 69元相比，上升了 13. 6%；其中 医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20. 2元。1990年人均 全年压疗支出14. 41元，1998年历史最高为52. 11元，1999年为51. 65元， 10年间增长了 2. 52倍，而10年间农民纯收入增长也仅是2. 52倍。
3. 农民被排挤在保障体系之外。
农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内 容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低 下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而 言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障 的主体。
以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原 因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医 疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛 实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。
构建我国农村医疗保险所受的制约
合作医疗是适合我国国情的农村医疗保险的初级形式。
农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医 疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交 一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农 民就医时可按一定比例报销医药费。它在70年代曾一度覆盖了 90%以上的农村。 实践证明，多种形式的农村合作医疗是农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风 险的好方法，也是促进我国农村卫生事业发展的关键。
由于农村具有一种互助的传统，而且合作医疗在农村广泛实践过，再加上 农村经济有了较大发展，可以为社会保障的实施提供必要的经济资助，因此合作 医疗具有很大的根据《中国统计年鉴》(1996)整理。可行性，但是农村合作医疗 也有其局限性。首先从理论上来讲，农村合作医疗保障实质上只是一种社区保障, 而非社会保障。它只是在一定社区范围内，以本社区居民为保障对象的一种福利 制度，与社区经济发展水平紧密联系。它不是一种由国家强制实行的在全国范围 内统一实施的保障制度，也没有国家财政的支持，更不属于国家收入分配与再分 配的一种形式。这种保障形态是不稳定的，它是在一定社会经济条件下的一种过 渡型保障供给形式，在缺乏社会保障制度的前提下，社区保障是最适宜的替代品, 但它替代性强，而不可替代的独特性弱，因此最终将被其它的保障供给所替代。 而且社区保障有可能会加剧社会不平等和市场的割裂状况：社区保障是向社区内 成员提供的保障制度，各地区的社区保障差异程度越大，则越不利于全社会的保 障横向平等的实现；同时社区保障很可能加剧“城乡壁垒”的隔离及农村社区之 间的分割，从而对经济发展产生不利影响。其次从目前实施情况看，近些年农村 合作医疗虽有一度程度的恢复和发展，但进展缓慢。
2.医疗保险可以发挥重要的经济保障作用。
医疗保险具有社会保险和商业保险的双重性质，其中前者是作为基本保障， 后者是作为一种补充。目前已提供的险种有企业医疗保险、家庭医疗保险、住院 保险、门诊保险等，国家为了促进医疗保险的发展，特对其中的农民医疗保险、 农民住院保险、疾病医疗统筹住院保险、居民附加住院保险等险种免征营业税。
医疗保险实行的条件较高，其中社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农 业人口较高的收入水平即高收入水平的大规模参保人群为前提，又需要国家或地 方法律强制、法定保险公司具有较高的基本管理水平和良好的信誉等条件；而商 业健康保险则排斥健康状况不良的人群参保。这些条件在我国绝大多数乡村地区 尚不具备，因此不适合普遍推广。
3.统筹解决医疗费用是有效的补充形式。
有些地区实行的一种农民医疗保障体制是，农民每人每年交纳一元钱，乡镇 财政和村公益金分别配1元，社会统筹与家庭账户相结合，也能有效减轻农民医 疗负担。但这种自我储蓄式的社会保障，受益者首先必须是缴纳者。农民个人不 缴纳，集体也就不给相应补贴；农民缴得越多，集体也就补贴得越多，客观上形 成了富者既富又有保障，穷者越穷越没有保障，这种“富者更富，穷者更穷”的 结果，显然与社会保障济贫防贫的目的相悖。
农村医疗保险制度的构建
农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障 是指农村社会保障的对象范围，包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障 的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越 大，每个保障对象遭遇风险的概率越小，补偿越稳定，这就要求农村社会保障具 有普遍性。
二、现行的农村医疗保险形式
（一）广大农村应因地制宜，分地区、分阶段地实施不同的医疗保险制度
在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕 地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件己基本具备，应采取措施全面建立 农村社会保障的各项制度及服务网络，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发 展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。这些发达地区乡村出现了 乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化现象，多数农民有较稳定的职 业和住所，便于进行医疗保障制度的探索，以达到向农村延伸、缩小城乡差别的 目的。这些地区可以模拟城镇社会保险的办法，或者自行设置社会保险项目和制 定保险的办法，积极试点以社会统筹和家庭账户相结合的农民医疗保险制度，发 展单项保健保险，建立健全国家医疗救助体系。
在中等和较发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试 向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入，再全面建立农村社 会保障体系。针对目前合作医疗制度存在的不足，要积极改进和创新，并逐步提 高社会化程度。同时创造条件推选一些农村医疗保险险种，逐渐扩大范围，使社 会保险体系覆盖绝大多数居民。
在经济欠发达地区，目前重点是抓好脱贫致富工作和社会互助与优抚工作的 开展，先解决温饱问题，同时鼓励农民根据自愿的原则建立合作医疗保险。
（二）不同的医疗保险制度建设的具体操作
1. 建立新型的合作医疗保险制度。
（1）正确选择合作医疗形式。目前农村合作医疗主要有乡办乡管、村办乡管、 乡村联办、村办村管四种形式。从实施效果来看，在乡镇范围内开展“互助互济” 会有更强的抗风险能力，能进行更有效的监督管理，并可以逐步提高社会化程度。 因此，以乡办乡管为好，有条件的地区也可在县一级范围内开展。
(2) 建立科学合理的合作医疗筹资机制。应认识到筹资合作是三者即农民、 集体、政府的合作，而不仅仅是农民之间的合作。因此资金的筹集应采取以个人 缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助要根据当地集体经济 状况而定，各级政府(主要是县乡二级)也应有适当的财政投入，作为合作医疗的 启动、扶持资金，特别是对贫困地区合作医疗的建立应予以特别的关注。集体与 政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。
(3) 合理确定报销比例，逐步提高保障水平。比例过低达不到医疗保障的目 的，过高会出现“有病无病都看病、大病小病多拿药”的现象，造成医疗资源的 浪费。因此报销比例应由各地合作医疗管理组织根据筹资数额与以往医疗费用实 际支出情况，按照“以收定支、略有节余”的原则合理确定。
2. 尝试开展农村医疗保险。
(1) 提供种类多样、档次不同的保险品种，满足不同职业和收入水平人群的 保险需求，使社会保险体系覆盖大多数人。如家庭医疗保险、村庄统一投保的农 民住院保险、门诊保险及其它商业保险。
(2) 专业化的基金管理。可将企业、城镇和农业人口医疗保险基金统一管理, 三大基金盈亏互补，从而分散风险，实现城乡融合一体的社会保护。严密设计保 险规定及理赔制度等，促使农户主动缴纳保险金，发生医疗费时能及时得到给付。
(3) 有效的日常管理。通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有 效监督，又方便给付和结算；同时采用高科技手段进行数据管理，提高效率。
3. 实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。
直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，可以对医疗保障的死 角或力度不够的地方进行补充保障，扩大社会保障的范围和程度，这与有些地区 每年组织缴费动员“战役”投入的大量项目经费相比，也较经济可行，有助于建 设有效运行的基本医疗保健。
三、实行新农村合作医疗的现状
1.参合人数逐渐增大，村民参与热情高。
自从实行新农村合作医疗以来，呈现出参与人数直线上升的趋势，越来越接近 100%o
附表1
村别
新 张村
红光 村
地 鹊村
航 方村
三角 湖
港 新村
光 阳村
田步 村
屋 刘村
参合 率
80%
85%
86%
90%
93%
91%
86%
89%
97%
附表2
年份
2005
2006
2007
2008
2009
参合率
75%
78%
86%
93%
98%
2.参保涉及范围逐渐加大，拓宽，药物报销比例，品种越来越广。
以前只能大病才在报销范围，只有及其少数药物才在报销行列，现在，惠州市的
新农村合作医疗保险保险比例在45%——65%范围内，实现了办好人民的医疗保 险的原则！
四、存在的问题
问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费 用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴 费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的 一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群 体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困 难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参 保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域 的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等 的基本原则。
问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗 需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影 响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为 “小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得 的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
五、对新农合的思考及建议
针对以上存在的问题，根据群众提出的意见和建议，以及我本人对新型合作医疗 亲身参与的体会，现提出解决方案如下：
方案一：每人一次性收取参合经费中的住院费10元，有效期10年，10年 之内参合人员住院享受国家规定补助；取消门诊费。
这样减轻了各方面的负担：1、减轻了群众的负胆。由于交费少，参合农民 必然大增，有大病住院有了补助，没有病也不用每年上交9元门诊费存在医疗证 上；2、减轻了卫生部门的负担。在我市农村医疗体制还没有健全之际，取消门 诊费的收取无疑大大减轻了卫生人员的工作量，不用再为繁重的登记、下帐、报 帐、报销发愁，也不会引发农民对医疗机构的不满；
方案二：每人每年收取10元参合费，与现行政策不变。另外每人每年补助 门诊费10元（上在农民医疗证上）o即农民交10元参合1人，除1元住院费外， 可享受19元门诊费，其他一切不变。也就是说，年终也不再补助药品给农民， 而是转成补助门诊费。
建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制，政府资助、引导是前提。政 府的财力投入没有法律法规保障，无连续性，容易形成“长官意志”；没有管理 机构、编制保障会因领导人事更换导致快起快落，严重影响工作的计划性与连续 性。所以，农村合作医疗必须纳入法制管理轨道，责成各级政府依法将其列为常 规的财政支出项目，以确保政府投入。应明确以下法律关系：政府行为的法律责 任；资金筹集的法律责任；医疗服务提供及相关部门的法律责任；保障对象的法 律责任、权益及义务；执法监督与奖惩等。通过立法建设，规范政府行为和应承 担的责任，推进新型农村合作医疗规范运作，持续发展。
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当然，以上建议仅限于我个人对群众的意见和建议以及本人对新型农村合作 医疗的了解得出的粗浅建议，难免有以偏盖全之嫌，“群众利益无小事”,希 望有关部门能认真考虑，让我们一起在市委市政府的领导下，把新型农村合作医 疗真正落到实处，让绝大部分的群众有能力参与进来并享受国家的优惠政策带来 的实惠。
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