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肝性脑病护理要点
指严重肝病或门-体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
病因：各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化会引起肝性脑病。最常见的病因：重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等也可引起肝性脑病。
诱因：门体分流性脑病常有明显的诱因，上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、感染、外科手术、尿毒症等。
发病机制
一、氨中毒
1. 氨的形成和代谢：主要来自肠道、肾和骨骼肌生成，但是胃肠道是氨生成的主要部位。
2. 机体清除氨的主要途径：（1）合成尿素，经肾脏排泄；（2）在肝、脑、肾等组织消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺；（3）氨过高时，可从肺部呼出少量。
3. 肝性脑病时血氨增高的原因：外源性摄入高蛋白饮食或药物；内源性上消化道出血；肾前性与肾性氮质血症，血中大量的尿素弥漫至肠腔，转变为氨进入血液；肝衰竭时对氨的代谢能力明显减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，血氨升高。
4. 氨对中枢神经系统的毒性作用：（1）干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑的能量供应不足；（2）增加脑对中性氨基酸的摄取，对脑功能具有抑制作用；（3）脑内氨浓度升高，胶质细胞合成谷氨酰胺增加，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，可使细胞肿胀，肝性脑病脑水肿发生的重要原因；（4）氨还可以直接干扰神经的电活动。
二、神经递质的变化
临床表现 根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，将肝性脑病的临床过程分为五期：
0期（潜伏期）又称轻微肝性脑病；病人仅在进行心理或智力测试时表现出轻微异常，无性格行为异常、无神经系统病理征、脑电图正常。
1期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤：即嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展、手指分开时可见手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则的扑击样抖动；脑电图多数正常。
2期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，有健反射亢进、肌张力增高等神经体征，扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。
3期（昏睡期）昏睡，但可以唤醒，醒时尚可应答，但有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，锥体束征阳性，扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。
4期（昏迷期）昏迷，不能被唤醒。
实验室检查
1. 血氨：正常人空腹静脉血氨为6-35umoi/L,动脉血为静脉血的0.5-2倍，慢性肝性脑病特别是门体分流型多有血氨增高，急性肝性脑病血氨可正常。
2. 脑电图：正常脑电图呈a波每秒8--13次，肝性脑病的脑电图表现为节律变慢，二至三期病人出现普遍性，每秒4--7次波或三项波，昏迷时出现高波幅的波，每秒少于4次.
3. 诱发电位：是大脑皮质和皮质下层接收到由各种感觉器官受刺激的信息后产生的电位，用于诊断轻微肝性脑病。
4. 临界视觉闪烁频率：用于诊断轻微肝性脑病。
5. 心理智能测验：用于轻微肝性脑病的筛查。
6. 影像学检查：可发现脑水肿、脑萎缩等。
治疗要点去除肝性脑病发作的诱因，保护肝功能免受进一步损伤，治疗氨中毒及调节神经递质。
1. 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因；
2. 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：（1）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，服或鼻饲25%硫酸镁30--60ml导泄，对急性门体分流性肝性脑病昏迷者用乳果糖5ml+水5ml灌肠作为首选治疗。（2）抑制肠道细菌生长：服新霉素、甲硝唑、利福昔明等减少氨的生成；（3）乳果糖和乳梨醇：可以降低肠道pH,抑制细菌生长，产氨减少；（4）益生菌制剂：维护肠道正常菌群，抑制有害菌群，减少毒素吸收。
3. 促进体内氨的代谢；
4. 调节神经递质；
5. 人工肝：血浆置换、血液透析、血液灌流、分子吸附再循环系统等；
6. 肝移植。
护理
1. 清除胃肠道内积血减少氨的吸收，上消化道出血为最常见的诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水。
2. 避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情。在放腹水的同时补充血浆白蛋白。
3. 避免应用镇静催眠药、麻醉药等，当病人狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶、及速效巴比妥类，必要时遵医嘱减量使用地西泮、东莨菪碱、并减少给药次数。
3. 保持排便通畅，防止便秘，便秘时氨、胺类和其他有毒物质的粪便与结肠黏膜接触时间延长，促进毒物的吸收。
4. 用药护理：（1）长期服用新霉素的病人少数可出现听力和肾损害，服用新霉素不宜超过一个月，用药期间监测听力和肾功能；
（2）乳果糖在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心呕吐及电解质紊乱，应从小剂量开始应用。
（3）病人少尿时少用钾剂，明显腹水和水肿是肾用钠剂。
（4）大量输入葡萄糖时，警惕低钾血症，心力衰竭.
（5）每天入液量不超过25毫升为宜，肝硬化腹水病人一般以每天10毫升左右。
5. 蛋白质的摄入：肝性脑病对营养的要求重点不在于限制蛋白质的摄入，而在于保证正氮平衡。
（1）急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖保证能量供应，昏迷者可鼻饲饮食；
(2) 慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质的必要；
(3) 蛋白质摄入量为1--1.5g/(Kg.d);
(4) 服或静脉使用支链氨基酸制剂，可调整芳香族氨基酸/支链氨基酸比值；
(5) 植物和奶制品蛋白质优于动物蛋白；植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，还可提供纤维素，有利于维护肠道的正常菌群及酸化肠道。
6. 不宜用维生素B6，因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。