急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径.docx

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（全文）
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，卫生部组织有关 专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、持续性室性 心动过速、病态窦房结综合征等心血管系统6个病种的临床路径。急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径如下：
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10： I21.4）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）诊断依据
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中 华医学会心血管病学分会，27年）及27年ACC/AHA 与ESC相关 指南
心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1. 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；
2. 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST压低＞0.1mV,或T波倒置＞0.2mV）。
（三）治疗方案的选择
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华
医学会心血管病学分会，27年）及27年ACC/AHA 与ESC相关指 南
1. 危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心 肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危 三个组别。
2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3. 冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先 选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG ）。
（1）PCI:有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严 重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药 物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心 肌标志物升高（TNT或TNI）;③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭 症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续 性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行 早期有创治疗。
（2）CABG :对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管 病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。
4. 主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠 状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊 反搏术。
5. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基 础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。
6. 改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为7-14天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10 : I21.4）疾病 编码。
2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），
也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-8天
1. 必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；
（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图。
2. 根据患者具体情况可查：
（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋 白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊 血运重建患者）。
（七）选择用药
1. 双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的 中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/III暧体拮抗剂。
2. 抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。
3. 抗心肌缺血药物：。受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
4. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉 注射吗啡。
5. 抗心律失常药物。
6. 调脂药物：早期应用他汀类药物。
7. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）:用于左心室收缩功能障碍或心力衰 竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内 服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）
1. 麻醉方式：局部麻醉。
2. 手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。
3. 手术内置物：冠状动脉内支架。
4•术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、 血管活性药、抗心律失常药等。
（九）术后住院恢复3-5天
1. 介入术后必要时住重症监护病房。
2. 介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部 位的检查。
3. 介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常 规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功 能、超声心动图、胸片、血气分析。
4. 根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。
5. 观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
（十）出院标准
1. 生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。
2. 血流动力学稳定。
3. 心电稳定。
4. 无其他需要继续住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析
1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2. 等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3. 病情危重。
4. 出现严重并发症。
二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10： I21.4）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：
住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日7-14天 发病时间：年 月 日时分到达急诊科时间：年 月 日时分
时间
住院第4-6天
住院第7-9天
住院第8-14天

（普通病房第1-3
天）
（普通病房第2-5
天）
（出院日）

上级医师查房:心
上级医师查房与诊
通知患者及其家属出

功能和治疗效果评
疗评估
院

估
完成上级医师查房
向患者交待出院后注
主
确定下一步治疗
记录
意事项，预约复诊日期
要
方案
预防并发症
将“出院总结”交绐
诊
完成上级医师查
再次血运重建治疗
者
疗
房记录
评估；包括PCI、
通知出院处
工
完成转科记录
CABG
如果患者不能出院，
作
血运重建术（PCI
完成择期PCI
在病程记录中说明原

或CABG ）术后治
复查相关检查
因和继续治疗

疗
心、功能再评价

预防手术并发症
治疗效果、预后和
出院评估

长期医嘱：
长期医嘱：
出院医嘱：
重
非ST段抬高性心
非ST段抬高性心
改善生活方式
点
肌梗死护理常规
肌梗死护理常规
低盐低脂普食
医
二级护理
二级护理
适当运动
嘱
床旁活动
室内或室外活动
控制高血压、高血脂、

低盐低脂普食
低盐低脂普食
糖尿病等危险因素

药物治疗同前，根
药物治疗同前，根
定期复查

据情况调整
据情况调整
临时医嘱：
心、电图、超声心动
图、胸片
血常规、尿常规、
大便常规
肝肾功能、电解质、
凝血功能
出院带药：0受体阻滞 剂、ACEI、硝酸酯类药 物、阿司匹林、他汀类 药物、钙拮抗剂（根据 情况）
主要
护理
工作
心理与生活护理
根据患者病情和 危险性分层指导并 监督患者恢复期的 治疗与活动
二级预防教育
疾病恢复期心理与
生活护理
根据患者病情和危
险性分层指导并监
督患者恢复期的治
疗与活动
二级预防教育
出院准备指导
帮助病人办理出院手
续、交费等事项
出院指导
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师

签名

主
要
诊
疗
活
动
完成病史采集与体 格检查
描记18导联”心吨 图，评价初始18导 联心电图
明确诊断，立即
服阿斯匹林及氯吡
格雷，有禁忌除外 开始“常规治疗”
（参见非ST段抬高 性心肌梗死诊断与
常规治疗）
心血管内科专科医 师急会诊
迅速危险分层，评估 尽早血运重建治疗或
“保守治疗”的适应〉 和禁忌症
确定急诊冠脉造影 及血运重建（直接PCI 和急诊CABG ）治疗 方案
对于在急诊科未行 早期有创治疗者，尽 快将病人转入CCU继 续治疗，再次评估早 期血运重建的必要性 及风险
需行“急诊冠造和血 运重建”的高危患者： 向患者及其家属交 待病情和治疗措施 签署“手术知情同意 书”
落实术前服用足量
的抗血小板药物
肾功能不全者术前 水化
保证生命体征和重 要脏器功能
开始“急诊冠造和血 运重建”治疗
手术后患者转入 CCU或外科恢复室继
续治疗

长期医嘱：
长期医嘱：

重症监护（持续心
非ST抬高心、肌梗死

电、血压和血氧饱和
护理常规

度监测等）
一级护理或特级护

临时医嘱：
理

吸氧
记24小时出入量

描记18导联”心皑
卧床

图
重症监护（持续心

血清心肌标志物测
电、血压和血氧饱和

定
度监测等）

血常规+血型、尿
吸氧

常规+镜检
镇静止痛：吗啡

血脂、血糖、血沉、
静脉滴注硝酸甘油

凝血功能、电解质

建立静脉通道

重
非ST段抬高性心

点
医
嘱
肌梗死“常规治疗”

长期医嘱：
同前
急诊血运重建治疗
临时医嘱：
备皮
造影剂皮试
术前镇静
预防性抗感染必要
时）
足量使用抗血小板
药物

监测生命体征及有继续重症监护
继续重症监护
主
要
诊
疗
工
作
无呼吸急促、皮疹等 过敏状态
观察患者病情变化
（穿刺点及周围情 况、心电图变化、血 色素及心肌损伤标 志物变化）
上级医师查房：危 险性分层、监护强度 和治疗效果评估 确定下一步诊疗方 案
完成病历及上级医 师查房记录
预防手术并发症 预防感染必要时） 在急诊科未行早期 有创治疗者，再次危 险分层，中、高危患
者应在入院后
12-48小时内完成 冠脉造影和血运重 建
观察患者病情变化 上级医师查房:效果 评估和诊疗方案调整 完成病历书写及上 级医师查房记录
继续非ST段抬高性 心肌梗死常规药物治 疗
对于保守治疗患者， 随时评价进行急诊血 运重建的必要性，并 强化抗心肌缺血药物 治疗
心电监测
上级医师查房
完成病程记录
继续和调整药物治 疗
确定患者可否转出 CCU，转出者完成转 科记录
低危患者在观察期 间未再出现心肌缺血 及左心衰竭的临床表 现，可留院观察 24-48小时后出院

长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:

非ST段抬高性心
非ST段抬高性心肌
非ST段抬高性心肌

肌梗死护理常规
梗死护理常规
梗死护理常规

病危通知
一级护理或特级护
一级护理或特级护

一级护理或特级护
卧床或床旁活动
卧床或床旁活动

流食或半流食
吸氧
卧床
保持大便通畅
半流食或低盐低脂
普食
重症监护
保持大便通畅
术后应用低分子肝药物治疗同前
素2-8天
临时医嘱:
。阻滞剂无禁忌证
心、电图
低盐低脂普食
保持大便通畅
药物治疗同前
临时医嘱:
心、电图
心肌损伤标志物
者常规使用）
心肌损伤标志物

ACEI （不能耐受者 可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格 雷联合 调脂治疗：他汀类 药物 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱：
心、电图、床旁胸片、
疾病恢复期心理与配合急救和诊疗
生活护理生活与心理护理
根据患者病情和危指导恢复期康复和
险性分层指导并监锻炼
督患者恢复期的治
主要
护理
工作
生活与心理护理
康复和二级预防宣
教
办理转出CCU事项
疗与活动

文章号:
W35035 2010-03-27