中医院临床药学技能业绩考核标准及医院药事管理制度.docx

中医院临床药学技能业绩考核标准
为了加强我院的临床药师管理，提高药学业务服务水平，提高医疗服务质量，改善临床合理用药水平，特制定我院的临床药师药学技能业绩考核标准（试行），基础起步分为10分,另90分作为考核分，考核结果分为优秀、良好、基本合格三个档式，具体考核内容如下：
（一）熟悉抽查病历的标准、流程和方法，参与临床查房，了解患者的病情与用药情况，对药物治疗提出建议和意见，有记录每病例得1分。（考核10分）；
（二）参加危重患者救治、会诊、死亡讨论，参与药物治疗方案设计；有记录每病例得2分。（考核10分）；
（三）审核医师开具的药物治疗医嘱或处方的合理性，及时发现、纠正用药失误或错误；并有记录一次得1分。（考核10分）；
（四）每位临床药师参加临床用药检查的工作时间不得少于80%，平均每年不得少于40周，每项工作要有记录，时间不够得5分。（考核10分）；
（五）每周至少进行1次单独药学查房，有重点的书写患者药历，每月至少交出1份有代表意义的药历，并做好工作记录；达不到扣5分。（考核10分）
（六）向患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性；向医师、护师提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务；开展用药咨询，有记录每病例得0・5分。（考核10分）；
（七）收集、整理、分析、反馈用药信息，并有记录，能在每周会上进行工作小结，交流心得与信息、共同讨论疑难药历；达不到扣5分。（考核10分）
（八）鼓励开展一次药学讲座，向医师、护师、药师、公众进行合理用药宣传教育；指导护理人员管理和正确使用药品。一次得1分。（考核10分）
（九）对药物（如抗菌药物、新引进药品及药品淘汰等）的临床应用进行监测和干预，对药品目录的遴选有意义，有记录每个品种得1分（考核5分）
（十）监测和发现药品不良反应，及时填写、上报药品不良反应报告表,有记录，每病例得0・5分。（考核5分）
中医院药物咨询工作制度
医院药物咨询服务是临床药学工作的重要组成部分，是药学人员展现自我、实现自我价值的舞台。为开展全方位的药物咨询服务，更好地向患者、医师、护理人员和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息及树立药学人员良好的形象，制定本制度。
1. 工作时间
（1）门诊咨询：每周星期一至星期五每日上午8:15点
至11:30点，下午视工作需要安排。
（2）临床药学组咨询：每日正常工作时间。
2. 工作地点
（1）门诊咨询：在门诊药房设立“药师咨询窗”，使患者清晰看到咨询处及咨询药师。
（2）临床药学组咨询：临床药学各办公室。
3. 工作方式
（1）主动向患者、医师、护理人员和公众讲授安全用药知识，发放合理用药宣传材料及通过药讯宣传合理用药的知识。
（2）面对面解答有关药物咨询的问题。
（3）通过电话及相关人员介绍解答有关药物咨询问题。
4. 工作内容
（1）建立咨询记录（时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等）。
（2）整理药物咨询资料。在我院《三院药讯》上及时通报有关药物咨询知识。
（3）每季度和每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报科主任审阅并留档。
（4）收集药学人员药物咨询所需的资料。
（5）建立与临床科室良好的沟通渠道，及时回答药物有关的咨询问题。
5. 工作质量的要求
（1）热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询问题推诿，损害药学人员形象。
（2）对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临床药学小组共同磋商后，通过电话尽快给予及时回答。
（3）针对不同咨询对象（如患者、医师、护理人员或公众），从不同角度有侧重地向其提供合理药物信息，即有针对、有侧重地回答不同人群的问题，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者并为其保守秘密。
（4）答询内容应可靠可信，应有据可查，每日门诊咨询人员至少应填写2份详细有价值的咨询记录。
中医院抗菌药物临床应用监督管理制度
一. 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
二. 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。
三. 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
四. 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
五. 医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：
（一）抗菌药物培训考核不合格的；
（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。
六. 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
七. 医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依
法追究刑事责任：
（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；
（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
（三）使用未经批准抗菌药物的；
（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；
八. 药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反《药品管理法》违法购入未经批准抗菌药物的；
（二）违反《药品管理法》未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；
（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；
（四）在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的。
中医院抗菌药品购进管理制度
一. 为了保证购进药品的合法、合格，保证用药安全。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》制定本制度。
二. 严格执行《抗菌药品购进管理制度》，未经审核批准不得购进。
三. 购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。
四. 购进抗菌药物的品种严格执行我院《抗菌药品目录》，采购人员不得自行增减。
五. 我院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头胞菌素（含复方制剂）类抗菌药物服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
六. 凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。经
事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。
七. 临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医务科审批、分管领导签字后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
八. 购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应注明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。
中医院抗菌药物临时采购使用管理制度与程序
一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省网上集中采购目录中标，但是尚未列入《XX医院抗菌药物临床应用分级管理目录》的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
二、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、专科或外院专家会诊等急需的药品。
三、抗菌药物临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经药学部主任核实、签署意见后，报分管院长批准签字，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部一次性购入使用。《抗菌药物临时采购申请单》见附表
四、抗菌药物临时采购申请必须经抗菌药物管理工作组审核同意，药学部方可进入采购实施程序。情况异常紧急时，可先通知药学部，报医务科、药学部审查，确认情况属实后，报分管领导审批后，事后到抗菌药物管理工作小组备案，再补办手续。
五、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。药品购进第一时间通知临床申请科室。申请人应保证该药品在效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他新药临时引进申请。
六、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会时，需向委员会汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准并报相关部门批准后，可作为医院正式引进的品种管理。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
七、医务科、药学部和抗菌药物管理工作小组应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
中医院处方管理制度
为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《药品管理法》、《处方管理办法》等有关法律、法规，并根据我院相关规定制订本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。
一、处方权的获得
1. 我院经注册的执业医师到医务科备案，经本科室主任签字，医务科审核，主管院长批准后，即获得处方权。
2. 医师在我院的签名留样或者专用签章交药学部备案后，方可开具处方。
3. 经注册的执业助理医师、试用期人员、进修医师无处方权。
4. 离、退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，经医务科审核后，才能具有处方权。
5. 特殊药品须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
二、处方的开具
1. 医师开具处方遵循安全、有效、经济的原则。
2. 医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
3. 开具特殊药品的处方严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
4. 医师开具处方使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5. 医师开具院内制剂处方时使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
6. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
7. 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（参见医院处方管理办法实施规范），处方用量可适当延长。
8. 特殊药品处方用量严格按照有关规定执行。特殊患者需使用麻醉药品的，按我院《特殊患者使用麻醉药品取药流程》办理。
9. 开具的处方必须具有处方医师的签名及专用签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。
10. 医师利用计算机开具、传递普通处方时，其格式与手写处方一致；药师核发药品时，核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。
11. 按照卫生部《处方管理办法》要求，根据我院性质、功能、任务，制定《医院药品处方集》并及时修正。
12. 按照卫生部《处方管理办法》要求，我院按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1〜2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
三、处方书写符合的规则
1. 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。
2. 字迹清楚，不得涂改；如需修改，须在修改处签名并注明修改日期。
3. 药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
4. 患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，
必要时要注明体重。
5. 西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。
6. 开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不得超过5种药品。
7. 中药饮片处方的书写，一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明。
8. 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，注明原因并再次签名。
9. 除特殊情况外，必须注明临床诊断。
10. 手工开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕。
11. 处方医师的签名式样和专用签章与药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则重新登记留样备案。
12. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克（g ）毫克（mg ）微克（^ g ）纳克（ng ）为单位；容量以升（L）毫升（ml）为单位；国际单位（IU）单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，注明含量；中药饮片以剂为单位。
13. 为区分药品品种，处方医师必须写清楚药品的剂型、规格等。
四、处方的调剂
1. 按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士，到药学部备案，主管院长批准后，即具有独立处方调剂权。
2. 药师签名或者专用签章式样交药学部备案后，方可进行处方调剂工作。
3. 具有药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、调配、核对、发药以及安全用药指导。
4. 药师调剂处方须遵循安全、有效、经济的原则。药师须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
5. 药师须按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6. 药师须认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
7. 药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试
验及结果的判定;
（2）处方用药与临床诊断的相符性；
（3）剂量、用法的正确性；
（4）剂型与给药途径的合理性；
（5）是否有重复给药现象；
（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（7）其它用药不适宜情况。
8. 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。
9. 药师发现严重不合理用药或者用药错误，有权拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员签名，同时注明时间。
10. 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
11. 药师在完成处方调剂后，须在处方上签名或者加盖专用签章。
12. 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
13. 为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况需按《药品调剂退药制度与流程》执行。
五、监督管理
1. 医务科和门诊部负责加强对本院处方开具、调剂和保管的管理工作。
2. 按照《处方点评制度及实施规范》，药学部负责填写处方评价表，交医院处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组（或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩。药学部将处方用药情况超常预警及实施动态监测情况报医务科，医务科和门诊部对对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对相关人员进行奖惩。
3. 医务科和门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
4. 医院对医师出现下列情形之一的，取消处方权
（1）被责令暂停执业；
（2）考核不合格离岗培训期间；
（3）被注销、吊销执业证书；
（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；
（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（6）因开具处方牟取私利。
5. 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开
具处方。
6. 处方由药学部妥善保存。普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、登记备案，由药学部负责组织销毁。
7. 医院各有关部门要积极配合卫生行政部门的工作人员依法对医院处方管理情况的监督检查工作，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。
六、本制度由医院医务科、药学部负责解释。
七、本制度自发布之日起实施，原医院处方管理制度同时废止。
中医院药师参与临床路径工作制度
在卫生部印发的相关病种《临床路径》基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《基本药物目录》和《处方集》等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过卫生部公布的单病种诊疗费用标准。
一、药师参与临床路径过程
1. 临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。
2. 多学科、多专业的成员XX组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。
3. 在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。
二、药师参与路径中给药计划的制定
1. 参与路径中给药方案的制定
2. 根据循证医学和药物经济学的评价方法提供药物信息和最佳给药建议
3. 避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。
三、药师参与路径中给药计划的实施
1. 在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护（及时了解效果和发现不良反应），并进行客观评价；
2. 及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果；
3. 减少药物的不良反应。
4. 检查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。
5. 患者用药监测包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗小的药物进行治疗药物监测（TDM）以及记录药物不良反应（ADR）等。
6. 对患者进行药学知识教育，特别是出院带药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。
四、用药分析与检查
进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。
五、修正
通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。在经典的临床路径中药师发挥如下作用：
1. 运用循证医学和药物经济学的手段对药物的选择进行监督；
2. 制定药物选择和药物剂量选择的标准；
3. 监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）；
4. 保证药物治疗在不同诊疗机构间的可持续性。
中医院药物遴选制度
根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度
一. 遴选原则
1・入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。
2. 参考卫生部公布的《基本药物目录》中品种。优先选择使用基本药物，保证基本药品的配备比例达到上级要求。
3. 保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。
二. 重点遴选药品范围
1. 批准生产的一类新药。
2. 增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。
3. 按照合理用药的原则（如序贯疗法等）补充剂型的不足。
4. 支持我院专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。
5. 配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。
6. 补充医保、新农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、新农合的药物。
7. 各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到三级医院水平的药品。
8. 基本药物目录内的必备药品。
三. 程序与方法
1. 由医院药事管理和药物治疗学委员会组织编写，药学部具体承办。
2. 按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。
3. 做到客观、全面、公正的选择药品。
4. 属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事管理和药物治疗学委员会讨论决定。
5. 属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理制度”、“新药临床使用的申请和审批制度”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事管理和药物治疗学委员会讨论通过。
6. 属于老药淘汰的，由药学部根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事管理和药物治疗学委员会讨论淘汰。
7. 药学部应以不同的形式不定期地广泛征求临床科室的意见，做好定期修订准备工作。
中医院药品质量监督管理小组组织机构及工作制度
一、药品质量监督管理小组
组长：药学部主任
成员：药房及药库负责人等
二、工作制度
1. 药品质量管理工作直属药学部主任领导，下设质量管理小组。药学部主任担任组长，各药房负责人为管理小组成员。采购人员，药房药师、库管员均为质量监督员，根据工作需要还可增设其他质量监督员。质量监督员、药品验收员业务上归质量管理小组领导。
2. 质量管理人员、质检人员必须具备实事求是和严肃认真的态度，敢于坚持原则。质量管理小组人员应学习新知识、新技术，不断提高业务水平。
3. 质量管理工作必须贯彻以预防为主的指导思想，切实做到正规渠道采购，杜绝不合格药品流入。药库及药房均应严格把关，杜绝不合格药品流入。发现不合格药品应规定处理，不得流出。
4. 质量监督员是自己所管辖的药品的第一责任人，要定期对药品进行养护，摸索药品贮存期的变化规律，发现质量问题及时向质量管理小组报告。
5. 质量管理小组负责对全院药品质量监控。对上报的疑似问题药品应立即安排药检人员检验或送检，并及时封存疑似问题药品等待处理。
6. 药品质检人员要严格遵守操作规程和对分析结果负责。检验记录不得随意更改或删减，如需更改、删减时应在更改、删减处划条水平线，将正确内容写在其上方并由更改、删减人签名，标明日期。
7. 质量管理小组负责对疑似问题药品提出处理意见。对过期、变质的不合格药品及时报告，经批准后销毁。
8. 质量管理小组负责对药品质量事故进行分析、讨论，提出书面处理意见，并组织质量分析会，通报质量事故，检查落实质量措施执行情况。
9. 贯彻上级有关药品质量管理工作的方针、政策和法规。
中医院药品养护管理制度
1. 药库、药房工作人员负责储存和陈列药品的日常养护工作，每月对所保管的药品进行质量养护，对发现的问题，有记录可查。
2. 药品养护应贯彻“预防为主”原则，储存药品的仓库应阴凉、干燥、通风；有安全、防霉、防蛀、防鼠、防虫、防潮、防污染等设施，库内保持清洁卫生。
3. 药库、药房工作人员须认真检查仓库及陈列环境的温、湿度是否符合药品储存要求，定时做好二次记录，有异常情况即采取相应措施如：开窗通风、闭窗防湿；空调降温，并记
录采取措施后的温湿度。
4. 质量管理人员每月对库房库存药品进行质量抽查，及时了解库存、陈列药品质量状况，采取相应的防治措施。对3个月内近效期药品，按月及时催销。
5. 对新进品种、易变质药品、近效期药品、曾发生质量问题的相邻批号的品种以及滞销、贮存日久的品种应加强重点养护。
6. 养护中发现药品质量问题，要及时与药房负责人联系，立即停止销售和使用。报废、待处理及有问题的药品，必须与正常药品分开，并建立不合格药品台帐，防止错用或重复报损，造成帐货混乱和严重后果。
中医院抗菌药物遴选和定期评估制度
为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：
一. 医院抗菌药物应当由药学部门统采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
二. 医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先《处方集》、《基本药物目录》和《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的
抗菌药物品种。
三. 医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1〜2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。
三代及四代头胞菌素（含复方制剂）类抗菌药物服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
四. 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向省厅备案。
五. 医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市卫生提出申请，并详细说明理由。由市卫生核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
六. 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报合理用药领导小组审议。合理用药领导小组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、合理用药领导小组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
七. 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经合理用药领导小组审核同意后由药学部门一次性购入使用。
医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，合理用药领导小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
中医院药剂人员绩效考核制度
（一）药学部要建立药学人员考核领导小组，由科主任、组长定期、不定期地对药剂人员进行考核，考核成绩存入业务技术档案。
（二）药学部要按上级的部署要求，据实际情况，每年一次，制定具体的考绩、考核内容、方法和标准。
（三）政治思想和服务质量按医院规定进行考核，药学部要及时上报，留底存入药学部的自建档案。
（四）药学人员的出版著作发表论文、发明专刊、科研成果、技术革新、获奖等级及在工作中有突出的成绩、先进事例或发生严重差错及事故，均应作为考绩、考核内容登记入科业务技术档案。
（五）评审法是根据各类药学人员的技术职称的标准和各单位制定的实施规范，把药学人员放在同级人员中进行比较分析，在此基础上作出综合评价。评审法的考核内容：
（1）工作成绩：根据职务职称标准，检查完成任务的情况，其关键是考察已经取得的成绩。
（2）业务能力：能力可分为发挥能力和保有能力。通过工作成绩、工作态度、干劲考核可判断发挥能力；通过基本能力（知识技能和体力）和精神熟习能力（理解能力、判断能力、创造能力、表达能力、筹划能力、管理能力等）的考核，可判断保有能力，即潜在能力。
（3）学术水平：指基础和专业知识水平，外语水平，论文和专著中学术见解的水平。
（4）工作态度:包括纪律性、协调性、积极性和责任心。关键是考核以怎样的干劲和工作态度工作。
上述各项考核，工作成绩、工作态度、思想品德，都是以过去式进行，即考察过去的事实。而业务能力和学术水平是以现在式进行，看考核时的能力和水平，即根据职称必要条件，判断一个人的能力和水平如何。要想有效利用能力，提高工作效率，取决于能否正确进行这种能力评定。
（六）计量考核方法是可能把一些考核内容定量化，进行计量和考核。例如配制处方数、成果登记、工作量计算等等。但由于药学人员从事的脑力劳动，许多工作很难计量，或单以数量来判定。因此，这种方法是进行评审法的一种辅助方法。
中医院药品质量监控工作制度
药学部根据有关的法律法规制定出切实可行的质量监督管理制度和措施，并认真落实。设药品质量监控小组负责质量监控，制定相关制度，保证质量监控人员工作的独立性。
1. 在科主任的领导下，质量监控人员应做好全科的质量监督工作。
2. 按照相关工作制度和要求，监督各岗位人员对操作规程及其他相关工作制度和文件的要求执行情况，发现不合理的行为，可以令其改正，同时向科主任报告。
3. 认真做好日常的质量监控记录。
4. 对特殊管理的药品进行监督。
5. 对验收不合格的药品，签署处理意见，并监督处理过程。
中医院不合理用药及不合格处方的认定标准
为进一步规范医疗行为，加强临床用药管理，保证患者用药安全有效、简便、及时、经济，促进合理用药，提高医疗质量，保证医疗安全，结合我院实际特制定不合理用药及不合格处方的认定标准》，请各科室认真执行。
一、不合格处方的界定
1. 处方缺项；
2. 对规定必须做皮试的药物，处方医生未注明过敏试验及判定结果的；
3. 一张处方超过5种药物的（营养补液和皮肤特殊用药除外）；
4. 药品不使用通用名书写的；
5. 处方涂改不签名的；
6. 每张处方超过一名患者用药的；
7. 药物剂量.剂型.规格.用法.用量不注明或书写不规范的；
8. 病人年龄书写不规范的；
9. 医生签名不与备案相一致或不签全名的；
10. 药品剂量和数量不使用阿拉伯数字书写的；
11. 药品剂量不使用规定单位的；
12. 处方书写不清晰的。
二、门、急诊不合理用药的界定标准
1. 处方用药与临床诊断不相符的；
2. 药物用量或用法不正确的；
3. 给同一患者使用两种以上药理机制相同的药物；
4. 有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
5. 抗菌药物静脉给药联用两种及两种以上的（抗厌氧菌药物除外）；
6. 门、急诊病人静脉给药一次处方量超过三天的；
7. 门、急诊病人使用抗菌药物超过规定范围的；
8. 超剂量用药的；
9. 中药注射剂与其他药物配制于同一瓶液体中进行输液的。
三、住院病人不合理用药的界定标准
1. 无指征用药；
2. 给同一患者同时使用两种以上药理机制相同的药物;
3. —级无菌手术术后使用抗菌药物超过三天的；二级、三级无菌手术术后使用抗菌药物超过五天的;
4. 病情不需要的超疗程、超剂量用药；
5. 不按药敏试验结果使用抗菌药物的；
6. 感染病人体温正常、症状及体征消失、血检指标正常后，抗菌药物使用超过三天的；
7. 单一抗菌药物连续使用超过十四天的；
8. 已明确的单一的普通细菌感染，使用二联以上抗菌药物的；
9. 中药注射剂与其他药物配制于同一瓶液体中进行输液的；
10. 中药注射剂心脑血管药物连续使用超过十天的；
11. 与临床特殊病理、生理状况相悖的用药；
12. 有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
13. 医保及其他商业保险病人不按用药规定使用的。
中医院中药饮片养护制度
为规范药品养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据《药品管理法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。
一. 养护员要熟悉中药饮片养护知识，根据气象变化和中药饮片性质作出变异预测，积极采取检查、防预措施。坚持以防为主、防治结合的方针，防止中药饮片变异，把好保
管养护关。要求：
1. 严把中药饮片在库质量安全关；
2. 合理安排储存场所；
3. 实行在库中药三、三、四检查；
4. 搞好温湿度的监测，根据监测情况调整仓库温湿度;
5. 合理养护中药饮片；
6. 合理安排中药饮片出库。
二. 认真做好库存中药饮片质量定期循环检查，对质量易引起变异的中药饮片应增加检查次数，高温虫霉季节应增加检查次数，并对定期循环检查的中药饮片做好记录。质量不稳定的中药材、中药饮片建好养护档案，原始记录保存三年。发现质量问题品种时，立即采取处理措施，包括杀虫、清洗、筛选、翻晒等措施。
三. 中药饮片养护方法
阴干操作法，对花类等色泽要求较高的药材，禁止在阳光下曝晒，以免影响色泽及药物疗效，要采取阴凉干燥方法进行保管养护，将药材放置或悬挂在通风干燥处，避免阳光直射。养护员根据季节、气候对质量不稳定的中药饮片、易变的、贵重的中药饮片，临近失效期的中药饮片进行重点质量检查，每月检查一次，做好检查记录。
四. 在质量检查中，对由于异常原因可能出现问题的中药饮片，应暂停出库。
五. 根据药品储存条件储存于相应的库房或冰箱，常温库0〜30摄氏度以内，相对湿度45%〜75%以内；阴凉库0〜20摄氏度以内，相对湿度45%〜75%以内；冷库2〜10摄氏度以内，相对湿度45%〜75%以内。
六. 保持中药饮片堆垛间一定的间距，与墙和屋顶不小于30厘米，与地面不小于10厘米。
七. 做好防虫、防鼠、防霉、防潮、防污染、防尘、防鸟等工作，保证库存中药饮片储存的安全有效。
八. 保持库房、货架的清洁卫生，保证中药饮片储存安全整洁。
九. 中药饮片出库时，做好出库记录。
十.中药饮片养护人员在业务上应接受药学部质量管理小组的监督指导。
中医院药品储存管理制度
1. 药品应按品种、规格、剂型、用途或储存要求分类陈列和存放，便于盘点、发药。
2. 不同性质的药品不能混放。药品与非药品、内服药与外用药、易串味药品与一般药品应严格分开存放，包装易混淆的药品也应分开存放；特殊管理药品应专柜存放；对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏柜或阴凉库存放。危险品的储存应按有关规定存放于安全的专用场所，并