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2022女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识（全文）
慢性心力衰竭（心衰）严重威胁着人类的生命健康、影响生活质量， 而女性心衰患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特点、 临床表现、药物疗效及预后等方面又具有其特殊性。因此，中华医学 会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中国医师协会心血管 内科医师分会女医师工作组，经多次讨论，撰写了本共识，旨在促进 对女性心衰患者特殊性的认识，提高诊治水平。
流行病学特点
20年中国心血管健康多中心合作研究调查了我国10省市20个城 乡35~74岁的15 518名居民，结果显示心衰患病率为0. 9%，女性 患病率高于男性（1.0%比0. 7%，P<0.05），分层分析显示45~54 岁年龄组女性患病率高于男性（1.3%比0. 6%，P<0. 05），其他年龄 组差异无统计学意义。中国高血压调查研究显示2012至2015年中 国>35岁的22 158名居民心衰的患病率为1. 3%，男性与女性间差异 无统计学意义（1.4%比1. 2%，P = 0. 632）。中国心衰中心注册研究 纳入了 31 356例住院心衰患者，其中女性12 284例（39. 2%），女 性心衰患者中射血分数保留的心衰（heart failurewith preserved ejection fraction HFpEF ）占55.1%。中国部分地区慢性心衰住院 病例回顾性调查纳入了 10 714例心衰患者，其中女性4 644例 （43.3% ）, 1980、1990、20年3个年度心衰住院患者死亡率呈 逐渐下降趋势，分别为15.4%、12. 3%和6. 2%。中国心衰患者注册登 记研究（China-HF研究），纳入了 2012至2014年88家医院的8 516 例心衰患者，其中女性3 875例（45.6%），心衰住院患者死亡率为 5. 3%。
总体而言，研究显示我国两性间心衰患病率差异无统计学意义，女性 患者更多表现为HFpEF，女性患者心衰住院死亡率呈现出下降趋势。
病因、病理生理特点及药物代谢特点
一、病因
女性心衰患者常见病因包括高血压、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、心 房颤动和糖尿病。在高血压、糖尿病、心、房颤动以及自身免疫性疾病 相关的心衰患者中，女性患病率高于男性。绝经后，女性中心性肥胖、 高血压、卒中、冠状动脉疾病的风险增加，心衰风险进一步增加。应 激性心肌病（又称为Takotsubo综合征）是心衰的病因之一，而90% 的应激性心肌病患者为女性。子痫前期、围产期心肌病也是女性心衰 的病因。使用化疗药物（如蒽环类）或饮酒女性发生心衰的风险更高。 此外，女性心衰患者的心理应激和情绪障碍较男性常见。高血压、心 房颤动等心血管常见疾病对女性心肌的影响与男性不同，以及独有的 妊娠和先兆子痫等因素，使得女性更易发生HFpEF。
二、病理生理特点
心脏的结构、功能、代谢、血管老化和免疫系统存在着性别差异，发 生心衰时女性更多表现为HFpEF。女性心衰患者更多表达调节环核苷 酸代谢、葡萄糖转运和刺激神经体液的常染色体基因(GATAD1 、 SCLA12、PDE6B )，而男性心衰患者则过表达与心律失常、自身免 疫和细胞稳态相关的基因(KCNK1 、CD24、PLEKHA8 )。在心脏负 荷增加时，男性多表现为心室扩张和收缩功能障碍，而女性则多为向 心性肥厚。在心衰发展过程中，女性患者心肌细胞坏死和凋亡水平明 显低于男性。雌激素通过调节肾素-血管紧张素系统、影响心肌钙调节、 增加一氧化氮浓度、下调心肌成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成、清除 炎症因子、减轻细胞毒性等发挥心脏保护作用。妊娠期或围产期心衰， 常与妊娠期容量状态、红细胞数量、外周血管阻力、心率、激素水平、 前列腺素和促凝因子的变化相关。
三、药物代谢特点
常用心衰治疗药物的吸收、分布、代谢和清除存在性别差异。与男性 比较，女性的体重轻，体脂率高，血容量少，器官、肌肉体积及药物 分布容积小。女性射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF )患者对血管紧张素转换酶抑制剂
(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管紧张素
II受体阻滞剂(angiotensin II receptor blocker, ARB )和 0 受体 阻滞剂的反应更为敏感，服用50%的推荐剂量时心衰住院或死亡风险 即可达最低。女性患者中药物相互作用更为常见，女性患者发生药物 不良反应的风险是男性的1.5~1.7倍。值得注意的是，妊娠期由于体 液、体脂增加导致药物分布容积增加、药物疗效降低，肾血流、肾小 球滤过率、药物清除率增加。
临床表现及辅助检查
与男性患者比较，女性心衰患者的年龄更大，充血性心衰的症状和体 征(呼吸困难、外周水肿、第三心音和颈静脉怒张)更为常见。B型 利钠肽(B-type natriuretic peptide BNP )对存在急性呼吸困难的 女性患者死亡的预测价值高于男性，BNP＞5 ng/L 时，与男性比较， 女性的死亡率更高(68%比46%，P = 0. 015 )。超声心动图是评价心 脏结构和功能的首选方法，女性HFpEF患者超声心动图主要诊断指标 包括左心房容积指数＞34 ml/m 2、左心室质量指数＞95 g/m 2o与男 性比较，女性患者日常生活和社会活动的生活质量评分更差，抑郁发 生率更高。
临床研究现状
既往临床研究中女性的比例较低，2010至2017年在美国临床试验数
据库(ClinicalTrials.Gov )注册过、已完成的心血管疾病的临床研究中，男女比例中位数为2：1。尽管2013至2017年参加心衰临床 试验的女性比例有所增加，但仍低于男性（P = 0.01）。表1纳入了有 关女性心衰药物治疗的临床研究。
表1女性心衰的相关临床研究
药物
研究
年份
研究人群
女性
例数
女性占比（% ）
主要结论
ACEI/
ARB
Young 等
（CHARM
研究）
24
慢性症状
性心衰，L
VEF <40%
118
8
26.0
坎地沙坦可降低 全因死亡、心血管 死亡和心衰住院 风险，获益无性别 差异
Keyhan 等
27
充血性心
衰
14 693
52.8
男性和女性患者 均可从ACEI治疗 中获益（死亡率分 别下降29%和2 0% ），男性获益
更大
Hudson 等
27
>65岁，充
血性心衰
102
23
51.9
与ACEI比较，女
性患者服用ARB
可进一步降低3
1%的死亡率，男

性未见差异
Massie 等
（I-RESER
VE研究）
28
>60岁，慢
性症状性
心衰，LVE
F>45%
2 491
60.3
厄贝沙坦未使HF
pEF患者获益，无
性别差异
ARNI
McMurra
y 等（PAR
ADIGM-H
F研究）
2014
慢性症状
性心衰，L
VEF <40%
183
2
21.8
沙库巴曲缬沙坦 可较依那普利进 一步降低心血管 死亡及心衰住院 风险达20%，男女
均可获益
McMurra
y 等（PAR
AGON-HF
研究）
2020
慢性症状
性心衰，L
VEF >45%
2 479
51.7
亚组分析显示沙 库巴曲缬沙坦可
使女性获益，女性 主要复合终点（心 衰总住院和心血 管死亡）风险降低 27%
Solomon
等
2020
慢性症状
性心衰
431
1
32.7
LVEF低于正常时
服用沙库巴曲缬
沙坦，两性获益相
当，LVEF正常时

女性获益更多
。受体
阻滞
剂
MERIT-HF
研究组
1999
慢性症状
性心衰，L
VEF <40%
898
22.5
亚组分析显示卡
维地洛可降低男
性全因死亡率，女
性未见此项获益
Flather等
（SENIOR
S研究）
25
年龄>70
岁，慢性心
衰
785
36.9
奈比洛尔可降低
死亡率和住院率，
女性获益更多
Ajam 等
2018
HFrEF
1 572
1.8
与琥珀酸美托洛 尔比较，卡维地洛 可延长生存时间， 男性使用卡维地
洛获益更多，女性 使用美托洛尔获
益更多
醛固
酮受
体拮
抗剂
Merrill等
（TOPCA
T研究）
2019
年龄>50
岁，慢性心
衰，LVEF >
45%
882
49.9
螺内酯可降低女
性全因死亡率，男
性未见此项获益
SGLT
2i
Zinman 等
（EMPA-
REG研究）
2015
糖尿病合
并 ASCVD
危险因素
2 3
28.5
恩格列净可降低
心血管死亡、全因
死亡及心衰住院

Neal 等(C 2017
ANVAS 研
究)
糖尿病合 3
并》2个AS 3
CVD危险
因素
6335.8
McMurra 2019
y 等(DAP
A-HF 研
究)
慢性症状 1 109
性心衰，L
VEF <40%
23.4
Packer 等 2020
(EMPER
OR-Redu
ced研究)
慢性症状 893
性心衰，L
VEF <40%
23.9
Anker 等 2021
(EMPER
OR-Prese
rved研究)
慢性症状 2 676
性心衰，L
VEF>40%
44.7
风险，男女均可获 益
卡格列净可降低 心血管死亡、全因 死亡及心衰住院 风险，男女均可获 益
无论是否合并糖 尿病，达格列净均 可显著降低心衰 恶化及心血管死
亡风险，男女均可 获益
无论是否合并糖 尿病，恩格列净均 可降低心血管死 亡或心衰住院风
险，男女均可获益 恩格列净可降低 心血管死亡和心
衰住院风险，男女 均可获益

依伐
布雷
定
Swedberg
等（SHIFT
研究）
2010
慢性症状
性心衰，L
VEF <35%
153
5
23.6
依伐布雷定可降
低心衰死亡和住
院风险，获益无性
别差异
注：心衰为心力衰竭，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血 管紧张素II受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂， SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，LVEF为左心室射血分数， HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管 疾病，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭
治疗建议
一、一般治疗
建议患者保持健康的生活方式，包括合理膳食，限制钠盐摄入，戒烟 酒，避免久坐，坚持有氧运动，监测血压、心率。良好的生活方式可 明显改善心衰患者的症状并降低其死亡率。记录心衰日记有助于改善 患者生活质量、降低再住院率，心衰日记的内容包括体重、血压、心 率、尿量，是否存在呼吸困难、水肿，是否按时服药等。女性患者大 多习惯于静息的生活方式，建议为其制定心脏运动康复计划，以降低 心衰住院及死亡风险。
二、药物治疗 心衰治疗的目标是改善症状、减缓或逆转心功能恶化、降低再住院率 和死亡率。临床研究显示，ACEI/ARB、血管紧张素受体-脑啡肽抑制 剂 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitorARNI )、0 受体阻 滞剂、醛固酮受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA )、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor SGLT2i )能够改善 HFrEF 患者的症状及 预后，利尿剂、硝酸酯类、地高辛等药物仅改善心衰症状。2022年美 国心脏协会(American Heart Association, AHA ) /美国心脏病学 会(American College of Cardiology , ACC )/美国心衰协会(Heart Failure Society of American，HFSA )心衰管理指南建议射血分数 改善的心衰患者应继续维持指南指导的药物治疗，预防心功能下降和 心衰进展。近年来，循证医学证据显示，ARNI、SGLT2i可进一步减 少心衰患者的主要终点事件(心、血管死亡和心衰住院)。2021年美国 食品药品监督管理局(FDA )批准ARNI和SGLT2i恩格列净用于治 疗 HFpEF 。
1.利尿剂：对于心衰患者，利尿剂可改善症状、增加运动耐量、降低 再住院率。临床上常用的利尿剂包括襻利尿剂、噻嗪类/样利尿剂及血 管加压素V2受体拮抗剂。应根据患者的容量负荷、血压及肾功能选择 利尿剂的种类及剂量。
与男性比较，女性心衰患者使用利尿剂的剂量偏小、比例较高，与利 尿剂相关的低钾血症、低钠血症的发生率更高，分别为男性的2.13及 3.33倍，使用呋塞米后急性肾损伤发生率高，需监测相关不良反应。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：ACEI/ARB、0受体阻滞剂、 MRA 可改善HFrEF患者的症状和运动耐力，降低纽约心脏协会
(NYHA )心功能II~IV级HFrEF患者的全因死亡、心、血管死亡、猝 死和心衰住院风险。建议无禁忌证的HFrEF女性患者遵循国内外心衰 诊治指南优先使用ARNI ,不耐受者选用ACEI或ARB类药物。ACC 优化心衰治疗专家共识决策路径2021更新版建议，肌酐<176. 8门 mol/L ( 2. 0 mg/dl )或估算的肾小 球滤过率(eGFR ) >30 ml min -1 1. 73 m -2、血钾 <5.0 mmol/L、NYHA心功能 II - ffl 级的
HFrEF女性患者可在ARNI、ACEI/ARB、。受体阻滞剂治疗的基础上 加用MRA。
2021 年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology , ESC ) 心衰指南推荐应用ARNI、ACEI或ARB、MRA 降低有症状的射血分 数轻度降低的心衰(heart failure wi th mildly reduced ejection fraction HFmrEF )患者的心血管死亡和心衰住院风险(Ib, C )。 2022年AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南推荐HFpEF患者可考虑使用 ARNI、ARB、MRA (Ib ,B)。
女性患者服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍，发生血管神经性 水肿比例与男性相当。血管神经性水肿的女性心衰患者禁用ACEI。由 于女性心衰患者的合并症较多，尤其是合并3~4期慢性肾脏疾病的患 者较多，ARNI/ACEI/ARB 、0受体阻滞剂联用MRA 期间，应监测血
钾、血肌酐等。妊娠、哺乳期女性不应使用肾素-血管紧张素-醛固酮 系统抑制剂。
3.0受体阻滞剂：。受体阻滞剂是慢性心衰的基本治疗药物，长期服用 可降低HFrEF患者死亡及住院风险，改善症状和生活质量。可降低有 症状的窦性心律的HFmrEF患者的全因死亡和心血管死亡风险。
女性交感神经活性通常比男性高，静息心率和心率变异性大于男性， 对。受体阻滞剂更为敏感。与男性比较，女性服用美托洛尔后血浆浓度 较高，血压、心率降幅更大。应根据患者的血压、心率、容量负荷及 症状调整0受体阻滞剂的剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。妊娠期妇女 应使用选择性01受体阻滞剂。
4.SGLT2i： 2019年ESC与欧洲糖尿病研究协会合作制定的关于糖尿 病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐2型糖尿病患者使用恩格列净、 卡格列净、达格列净以降低心衰风险（I，A ） oACC优化心衰治疗 专家共识决策路径2021年更新版及2021年ESC心衰指南建议 HFrEF患者服用达格列净或恩格列净以降低住院和死亡风险（I，A ）。 2022 年AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南推荐HFmrEF 和HFpEF患者 服用达格列净或恩格列净，有助于降低心衰住院和心血管疾病死亡率
（II a，B ）。
推荐无禁忌证的女性心衰患者使用SGLT2i （达格列净或恩格列净）， 服用过程中需监测有无低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤、尿脓毒症、 肾盂肾炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反应。妊娠、哺乳期妇女 禁用。
5. 伊伐布雷定：伊伐布雷定是选择性窦房结If电流抑制剂，可改善 HFrEF患者的远期预后，未发现性别差异。建议LVEF ＜35%、窦性心 律、NYHA心功能II - ffl级的患者，服用最大耐受剂量的0受体阻滞剂， 静息心率仍＞7 0次/min时可加用伊伐布雷定。不建议备孕、妊娠期、 哺乳期女性服用伊伐布雷定。
6. 洋地黄类药物：慢性心衰患者服用地高辛可改善症状和运动耐量， 降低心衰住院风险，但不降低死亡率，常用剂量为0.125一0.25 mg/d， 地高辛血清浓度在0.5一0.9 ng/ml时死亡率无性别差异，＞1.2 ng/ml 时女性患者的全因死亡率高于男性。规范使用指南推荐的心衰治疗药 物后仍有症状的HFrEF女性患者可服用小剂量地高辛并密切监测其血 药浓度，以避免不良反应。
7. 其他药物：心肌能量代谢药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、 磷酸肌酸等可能改善心衰症状，但缺乏循证医学证据，不推荐常规使 用。
可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱可通过改善心肌细胞内代谢，降 低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院风险，目前已在国内获批上市。
2021年ESC心衰指南建议NYHA 心功能I~ IV级的HFrEF患者使用 ACEI或ARNI、0受体阻滞剂和MRA ，仍恶化时可使用维立西呱。2022
年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南建议已接受指南推荐的药物治疗的
高危或近期恶化的HFrEF患者考虑使用维立西呱(lib, B)。
三、器械治疗
1. 心脏再同步化治疗(cardiac resynchronous therapy , CRT ):研 究显示，与男性比较，合并左束支传导阻滞和/或非缺血性心肌病的心 衰患者中，女性更易从CRT治疗中获益。2021年ESC心衰指南及2022 年AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南推荐CRT可用于药物优化治疗后仍 有症状的窦性心律、QRS间期＞150 ms、左束支传导阻滞且LVEF ＜ 35%的心衰患者，以改善症状、降低死亡率；对于高度房室传导阻滞 有心室起搏指征的HFrEF患者(包括心房颤动患者)建议进行CRT 治疗而非右心室起搏。
2. 植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillat，or ICD ) : ICD适合应用于部分心衰患者心脏猝死的一级或二级预防， 以降低HFrEF患者的全因死亡率。但是女性患者植入ICD后并发症发 生率高于男性，应格外关注手术策略、术中操作、围术期管理及远期 随访o2019 年心力衰竭协会(Heart Failure AssociationHFA )/ESC 心衰药物治疗、程序、设备及患者管理专家共识更新版指出，不建议 年龄＞70岁、存在严重并发症预期寿命短的NYHA 心功能III/IV级的 非缺血性HFrEF患者植入ICD。2021年ESC心衰指南不建议心肌梗 死40 d内的患者及症状严重、药物治疗效果不佳、NYHA 心功能V 级的患者植入I CD。2022年AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南指出因 合并症或衰弱而预期有质量生存期＜1年的患者不建议植入ICD。
四、合并症的治疗
建议对心衰患者进行合并症的筛查及评估。与男性比较，女性心衰患 者的年龄较大，更易合并糖尿病、高血压、贫血、铁缺乏、肾功能不 全、甲状腺功能异常、关节炎、虚弱、认知功能障碍和抑郁状态，应 积极治疗病因和相关疾病。
心衰合并心房颤动的女性患者，血栓栓塞风险显著增加，死亡和卒中 风险高于男性，而接受规范治疗者较男性少。2021年ESC心衰指南 及2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南推荐心衰合并心房颤动、
CHA 2DS2-VASc评分》3分的女性患者接受抗凝治疗，2分时应考虑 抗凝治疗，需平衡出血风险。前者还建议。受体阻滞剂用于合并心房颤 动患者的心率控制，女性对。受体阻滞剂更为敏感治疗时应加强监测。
慢性心衰患者如伴有睡眠呼吸暂停应进行睡眠呼吸监测，评估是否需 采用正压通气治疗，合并继发性二尖瓣反流的患者可进行多学科评估， 决定是否行二尖瓣钳夹术或外科二尖瓣置换术/修复术，以减少二尖瓣 反流。暂无针对女性患者的特殊建议。
育龄期心衰女性患者孕前应由专业团队进行评估，确定管理方案，停 用对胎儿有害的药物（包括ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定 和SGLT2i），对于中高危心衰妊娠女性［改良的世界卫生组织风险分
级（mWHO风险分级）II~IV级］，应由多学科妊娠心脏团队进行随
访管理。
总之，女性心衰患者的流行病学、病因、病理生理特点、药物代谢特 点、临床表现、药物疗效等存在其特殊性，关注并根据其特殊性制定 综合管理方案，对改善女性心衰患者的预后具有重要意义。目前，尚 缺乏针对心衰女性的大规模临床研究，期待未来能在相关领域进行更 多探索。