慢性髓细胞白血病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第三节 慢性粒细胞白血病（,Chronic Myelocytic leukemia,CML),一、概述：,CML,是起源于早期多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,主要特点：,粒细胞增多；,脾大；,幼稚细胞中有,Ph,染色体或,BCR,ABL,融合基因。,二、临床表现与病程演变,CML,在临床上分,3,期：,1,慢性期（,Chronic Phase,CP),：,是,CML,早期，可以无临床症状；有症状时主要表现为代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重下降；,左上腹坠胀脾大；,胸骨压痛；,CP,一般持续,14,年。,2,加速期（,Accelerated Phase,AP),不明原因的发热、消瘦、脾大；,不明原因的骨痛、血小板减少；,对原,来,治疗有效的药物无效；,AP,可持续数月,数年。,3,急变期（,Blastic Phase,BP),CML,晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。,是,CML,的终末期，,CML,可变成,AML,、,ALL,；,BP,预后极差，数月内死亡。,三、实验室检查,CP,：,1,血象：,WBC,明显增多，无症状时多在,5010,9,/L,以下，有症状时常,10010,9,/L,，最高可达,100010,9,/L,以上；分类中以中性粒细胞为主，各系列、各阶段粒细胞均可见 ，原始粒细胞,10,，早期血小板增多，可见有核红细胞，晚期有贫血及血小板减少。,2,细胞化学染色,：骨髓和外周血粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）积分和活性降低，以此可与类白血病反应鉴别；,3,骨髓象：,骨髓增生明显或极度活跃，以粒系为主，与外周血的改变呈一致性，即各系列、各阶段粒细胞增多，原始粒细胞,10,，红系增生减低，早期巨核细胞增多，骨髓中可见,Gaucher,s,细胞，,CP,CML,图注：,1.,大量中性中幼粒细胞；,2.,嗜酸粒细胞；,3.,早幼粒细胞。其它为淋巴细胞。,慢性粒细胞白血病（,CML,）骨髓象,图注：,1.,中幼粒细胞及晚幼粒细胞；,2.,嗜碱及嗜酸粒细胞；,3.,中性中幼粒细胞分裂型；,4.,原粒细胞。,CML,合并,Gaucher,氏样细胞骨髓象,图注：此系一例,CML,骨髓象。,1Gaucher,氏样细胞；,2.,中性中幼细胞及晚幼粒细胞。,4,细胞遗传学和分子生物学,CML,有特征性标记染色体，即,Ph,染色体，是由,9,号染色体长臂,abl,基因易位到,22,号染色体长臂断裂点集簇区,(bcr),，,t,（,9:22)(q,34,.q,11,),，形成,abl/bcr,融合基因。表达的蛋白质为,P210,，,P210,具有酪氨酸激酶活性，导致,CML,发生。,5,血液生化：血和尿中的尿酸增加，,VitB,12,浓度增高。,CP,加速期,1,外周血及或骨髓原粒细胞,10%,；,2,外周血,B,20,；,3,不明原因的血小板减少或增多；,4,出现,Ph,染色体以外的其它染色体异常；,5,CFU,GM,培养集簇增加，集落减少；,6,骨髓活检胶原纤维显著增生。,3,急变期：,CML,晚期出现急性白血病的临床表现、血象、骨髓象改变，称为慢粒急变。有下列之一者可诊断：,骨髓象、血象中原始细胞,20,；,外周血中原始早幼粒细胞,30,；,骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞,50,；,髓外有原始细胞浸润。,CML,急单变骨髓象,图注：此系一例,CML,急变后的骨髓象。,1.,原始单核细胞：经细胞化学染色证实；,2.,嗜碱粒细胞；,3.,中幼红细胞；,4.,淋巴细胞。,CML,急淋变骨髓象,图注：此系一例,CML,急变后的骨髓象。,1.,白血性淋巴细胞占绝对优势；,2.,嗜酸粒细胞；,3.,中性杆状核粒细胞。,CML,急性红白血病变骨髓象,图注：此系一例,CML,急变后的骨髓象。,1.,原始及幼稚红细胞显著增生；,2.,原粒细胞及早幼粒细胞；,3.,嗜酸粒细胞；,4.,中性分叶核粒细胞。,四、诊断及鉴别诊断,1,诊断：根据临床表现、血象、骨髓象、,Ph,染色体、,NAP,等，诊断不难；,2,鉴别诊断：,脾大：血吸虫、肝硬化、疟疾、脾亢；,骨髓纤维化：有巨脾、,WBC,3010,9,/L,骨髓增生不活跃，有有核红细胞及泪滴样红细胞，,Ph,（）。,3,类白血病反应,项目,CML,类白血病反应,原发病,无,感染、中毒、溶血、恶性肿瘤等,巨脾,有,无,胸骨压痛,有,无,WBC,5010,9,/L,5010,9,/L,E,、,B,有,无,Ph,染色体,NAP,or,or,六、治疗,1,白血病淤滞症的紧急处理,白细胞单采；用血细胞分离机去除白细胞；,应用羟基脲；,水化、碱化尿液。,2,化疗：,羟基脲（,Hydroxyurea,Hu),：是一种核苷酸还原酶抑制剂，特异性抑制,DNA,的合成。是治疗,CML,的首选单一药物。其优点是见效快，副作用少，服用方便。剂量为,24g,，分次口服，,WBC,降至,2010,9,/L,时剂量减半，,WBC,1010,9,/L,停药，由于作用时间短，需定期复查血象，长期服药维持。,白消安（,Busulfan,Bu,，马利兰）：属烷化剂，,48mg/d,，口服，,WBC,降到一半时减量，,WBC,2010,9,/L,停药，因其有后作用，停药后,WBC,会继续下降，待,WBC,稳定后小量维持。副作用为,AA,，肺间质纤维化，皮肤色素沉着，性功能障碍及诱发急变。,其他药物：二溴甘露醇、靛玉红、,6,MP,等。,联合化疗：目的是试图尽量消灭体内的,Ph,染色体阳性细胞，延迟急变的发生。常用的方案有,DA,、,HA,、,DOAP,、,COAP,等。,3,干扰素（,Interferon-,IFN),：对,CML,疗效肯定的是,干扰素，抑制,DNA,多聚酶活性，抑制干扰素调节因子,(IRF),的基因表达，从而影响自杀因子（,Fas,）介导的凋亡。从而抑制,Ph,染色体阳性细胞，,起效较慢，应与,Hu,或,Ara-C,合用；,可获得,HCR,及,MCR,，但,BCR/ABL,无变化；,剂量大、疗程长、副作用多。,4,、伊马替尼（,Imatinib,）（格列卫，,STI571,）,为,2,苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断,ATP,在,ABL,激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制,BCRABL,阳性细胞的增殖。,IFN,与,STI571,比较,药物,HCR,MCR,CCR,IFN,5070,1026,0,STI571,98,83,68,HCR,：血液学完全缓解；,MCR,：显著细胞遗传学缓解；,CCR,：完全细胞遗传学缓解。,5,异基因造血干细胞移植（,Allo-HSCT,）：是目前唯一能治愈,CML,的方法。,CML-Allo-HSCT,前风险评估,积分,0,1,2,病期,CP1,AP,BP,、,CP2,年龄,20,2040,40,诊断到移植间隔月数,12,12,P,D,M/M,F/M,F/F,M/F,HLA-Donor,同胞,无血缘,4,CML,晚期的治疗：,治疗方法,AP,BP,Allo-HSCT,30,40%,15,20,STI,571,（,HCR,、,MCR,、,CCR,）,34,、,24,、,17,8,、,16,、,7,化疗,CML,预后,化疗中位生存期,3947,月；,5,年生存率,25%35%,；,8,年生存率,8%17%,；,长者,20,年。,