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2022儿童过敏性紫瘢引起肾炎治疗（全文）
过敏性紫瘢（HSP ）是儿童常见的血管炎性疾病，可累及皮肤、消化道、 关节和肾脏，有肾脏损害者称为过敏性紫瘢性肾炎（HSPN ）［1］。
HSPN好发于5岁以上患儿，患儿平均年龄主要为5~11岁，3岁以下少 见［2］。患儿在综合性医院多就诊于小儿内科。
HSPN肾脏的损害程度与患儿预后相关，是导致HSPN患儿肾功能受损甚 至死亡的主要原因［3］。
我国指南［4］建议病症较轻者（病理等级I、IIa ）仅需对HSP进行治疗， 如休息、避免接触过敏原、小剂量糖皮质激素（GC，1~2mg/kg d），或 加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB ）改 善患儿蛋白尿症状；
病症较重者（病理级别Hb及以上），GC使用时间较长（＞ 半年），有肾病 水平蛋白尿或病理级别更高者须用大剂量GC冲击+免疫抑制剂（如环磷 酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等）治疗。
1. GC干预疗法
GC是治疗儿童HSPN的基础用药。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO ） 指南［5］建议对于持续蛋白尿>1g/ （d 1.73 m2 ）或新月体性肾炎（急进性 肾小球肾炎）患儿需加用GC ;
国内指南建议对于临床表现为肾病水平蛋白尿、急性肾炎综合征或肾病综 合征、急进性肾炎，或病理为Hb以上者，建议加用GC治疗。
近年多项临床报道研究也均证实GC （包括泼尼松服及甲泼尼龙琥珀酸 钠冲击治疗）在HSPN治疗中的确切疗效［6］。
临床治疗显示［7］,患者经泼尼松治疗后尿蛋白和尿红细胞较治疗前明显降 低（P<0.05 ），血清IgA水平明显降低（P<0.05 ），可能是由于GC可以 预防甚至阻碍尿蛋白和尿红细胞对其肾脏的损伤，肾脏损害降低，又反过 来促进HSPN的临床症状减轻。
用药方法：泼尼松初始阶段给予1.5〜2.0mg/ （ kg d），治疗1〜2个月后， 根据患儿尿常规、24h尿蛋白定量的检测结果以及病症改善情况，改为隔 日晨起顿服，每2〜4周可酌情减少2.5〜5mg，治疗时间持续3个月左 右。
2. GC+丙种球蛋白
丙种球蛋白能够补充机体内缺少的免疫球蛋白，可以改变抗体和抗原比例，
使免疫复合物体积改变，降低人体IgE水平，使I型变态反应引起的组织 损伤以及血管内皮修复。
丙种球蛋白还可通过免疫反馈调节机体免疫功能，减少肾脏等器官的免疫 损伤；将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态 很快达到暂时免疫保护状态。
临床治疗显示［8］，丙种球蛋白联合GC治疗小儿HSPN，可降低患者尿蛋 白和尿红细胞水平，适合临床应用。另有多篇研究表明［9-11］，HSPN患 儿联用地塞米松与丙种球蛋白治疗取得的效果满意，患儿凝血功能、免疫 功能及肾功能均得到改善。
用药方法：患者在抗血小板、抗过敏等常规疗治疗的同时，给予甲基强的 松龙1〜2mg/kg静脉滴注，qd，当血小板计数恢复正常后，改晨起顿服 泼尼松片1.5mg/ ( kg •d)最大剂量不超过50mg/d )。
在此基础上加用丙种球蛋白静脉注射，4mg/kg ，qd，连续使用3 d。
4周为一个疗程，连续治疗2个疗程。
3. GC+他克莫司
小剂量醋酸泼尼松能增加患者耐受性，同时他克莫司可以提高GC受体的 亲和力，加快细胞内受体的应答，从而增强GC的免疫抑制作用，疗效确 切，且药物不良反应较少。临床治疗显示［12］，他克莫司联合小剂量醋酸 泼尼松治疗HSPN不仅临床疗效明显优于环磷酰胺联合足量GC治疗，还 能降低不良反应发生率。
用药方法：HSPN患儿先给予基础治疗(双嘧达莫片维生素C等)。在此 基础上给予小剂量醋酸泼尼松片0.5mg/ (kg d),晨起顿服，依据患者病 情变化每服用1~2周减量5mg，直到每天服用10mg，维持此剂量服用 至治疗结束；他克莫司胶囊0.05mg/ (kg d )，分2次于餐前1h服用， 中间间隔12h，每月监测血药浓度，使其维持在4~8ng/ml ，持续治疗3 个月。
4. GC+吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯能选择性抑制T、B淋巴细胞的浸润和增殖，并通过抑制细 胞表面黏附分子的合成而发挥抗感染作用，从而达到治疗肾脏血管炎性病 变的目的。目前，国内外少部分病例报道提示吗替麦考酚酯联合GC治疗 可有效缓解HSP肾损害［13-15］。
也有临床治疗显示［16］，吗替麦考酚酯联合泼尼松能明显改善HSPN患儿 治疗效果及肾功能、免疫功能，且治疗安全性较好。但多数观点认为，与 环孢素A类似，吗替麦考酚酯治疗HSPN仍有待进一步临床随机对照试 验(RCT )加以评估疗效。
用药方法：HSPN患儿给予吗替麦考酚酯15〜20mg/ (kg d)餐前1h
服，每次最大剂量＜1g ,分两次服用，服用3个月后减量至0.25〜0.50mg/
(kg d)维持，总疗程6个月；同时联合应用泼尼松1mg/ (kg d) 服， 连服8周待患儿尿蛋白转阴渐减量至停药。治疗6个月。
5. 常规治疗(含GC ) +低分子肝素钙
小剂量低分子肝素钙治疗小儿HSPN的机制可能为：
(1)抑制肥大细胞释放炎症因子，使炎症细胞浸润减少；
(2 )通过激活抗凝血酶III的活性，使血液高凝状态得到纠正，从而降低 血黏度，使肾动脉供血得到改善；
(3) 免疫活性明显，能对抗迟发性变态反应，影响免疫复合物肾炎的发 生，抑制其与肾小球基底膜结合，防止免疫复合物激活补体导致肾损害， 并抑制肾小球损害持续进展；
(4) 在毛细血管基底膜阴离子屏障重建中起到促进作用，有助于减少蛋 白尿。能阻止肾小球系膜细胞和基质增生，进而抑制小儿HSPN慢性进展。
临床治疗显示［17］，常规治疗(含GC ) +低分子肝素钙治疗小儿HSPN
能显著提高有效率(PV0.05)并提高实验室指标的改善情况(P<0.05)o
用药方法：HSPN患儿给予抗过敏药氯雷他定、抗组胺药西咪替丁、维生 素C及维生素E等治疗，若患儿伴有消化道出血或明显腹痛症状，则行 GC治疗。
在上述治疗基础上采用低分子肝素钙注射液皮下注射治疗，用药剂量为 10U/kg/次，每日2次，持续治疗7天。
6. GC+环磷酰胺
环磷酰胺是临床上常用的细胞毒药物，国内关于环磷酰胺的Meta分析显 示，GC联合环磷酰胺冲击治疗HSPN疗效确定［18］。但近年国外HSPN 用环磷酰胺治疗的报道越来越少，且小样本研究提示环磷酰胺无明确疗效。
还有人［19］对严重HSPN患儿预防和治疗进行Mata分析发现，环磷酰胺 相比对照组，对于肾病水平蛋白尿的HSPN患儿无疗效优势，但纳入RCT 研究少，且国外大多予环磷酰胺服，因此环磷酰胺冲击治疗疗效仍需临 床循证证据。
7. GC+咪唑立宾或来氟米特 除以上免疫抑制剂外，近年国内外尤其以亚洲地区为主尚有多例关于GC 联合咪唑立宾[20，21]或来氟米特[22]有效治疗重症HSPN的临床报道， 但均为小样本临床报道，仍有待临床研究证实。
欢迎同行们发表对上述7种治疗方案的看法，也欢迎您分享应用过上述方 案或其他方案的临床治疗经验。
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