2022妊娠期包块的诊断、治疗和预后.docx

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2022妊娠期附件包块的诊断、治疗和预后（全文）摘要附件包块在妊娠患者中的检出率为2-20/10 ,大约是年龄匹配普通人群的2-20倍。需要手术治疗的妊娠期附件包块最常见的类型是皮样囊肿（32%）、子宫内膜样囊肿（15%）、功能性囊肿（12%）、浆液性囊腺瘤（11%）和粘液性囊腺瘤（8%）。大约2%的妊娠期附件包块为恶性。虽然大多数妊娠期附件包块可以安全地观察，其中约70%可以自然消退，但少数包块由于出现症状、扭转风险或可疑恶性而需要手术干预。由于准确性、安全性和可用性，超声是评估妊娠期附件包块的主要手段。一些超声评分系统，包括Sassone、Lerner、国际卵巢肿瘤分析（IOTA）简化规则，以及IOTA对附件（ADNEX）评分系统中不同肿瘤的评估，已经在妊娠人群中得到具体验证。关于妊娠期附件包块的保守治疗和手术治疗的决策必须权衡扭转或恶性肿瘤的风险、自然消退的可能性和手术风险。在可能情况下，腹腔镜手术优于开腹手术，因为一致证明住院时间更短，术后疼痛更少，以及一些数据证明手术时间短，失血少，流产、早产和低出生体重的风险更低。妊娠期间腹腔镜手术的最佳实践包括早期妊娠后的左侧卧位、根据子宫大小和病变位置的穿刺位置、小于12-15 mmHg 的腹腔压力、术中母体二氧化碳记录、术前、术后胎心率和宫缩监测，以及适当的机械和药物血栓预防。虽然计划在妊娠中期进行手术通常为包块吸收提供时间，同时优化因子宫大小和病变位置的可视化，但必要的手术不应因胎龄而延迟。在具备适当的产科、麻醉和新生儿支持的医疗机构中进行时，妊娠期附件手术通常对母体和胎儿产生良好的结果。背景妊娠期附件包块的发生率约为2-20/10，约为年龄匹配普通人群的2-20倍。妊娠期附件包块发生率的增加主要归因于产前超声的广泛使用，因为大多数包块无症状且无法通过体检发现。虽然大多数妊娠期附件包块会自然消退，但对于有症状的患者或具有恶性肿瘤或扭转高风险的患者，可能需要进行干预。本文将回顾妊娠期附件包块的鉴别诊断、检查和处理，包括妊娠患者手术的特殊考虑。鉴别诊断大约四分之三偶然发现的妊娠期附件包块是小于5 cm的单纯性囊肿。在至少2.5-5 cm或具有复杂特征的包块中，68-72%在产后六周内自然消退。需要手术治疗或在剖宫产时切除的囊肿中，皮样囊肿最常见（32%），其次是浆液性和粘液性囊腺瘤（19%）、子宫内膜样囊肿（15%）和功能性囊肿（12%）（表1和图1-3）。据报告，在高达4%的病例中出现双侧附件包块；在已发表的报告中，所有的双侧肿块都是良性。妊娠特有的附件肿块包括黄体反应过度（指大量卵泡膜黄素化囊肿的生长）和黄体瘤。黄体反应过度表现为双侧卵巢增大，通常在妊娠晚期，可能是由于 hCG的卵巢过度刺激（图4）。黄体反应过度通常在分娩后自然消退。黄体瘤是黄素化细胞的良性增生，形成实体瘤，通常为双侧肿瘤，发生于妊娠晚期，妊娠后自然消退，25%的患者伴有多毛症或男性化。当母体男性化发生时，60-70%的女婴出生时也具有男性化特征。其他罕见的妊娠期附件包块原因包括宫内外复合妊娠（估计影响自然受孕的1/30，0例）和输卵管卵巢脓肿（图5）。大约2%的妊娠期附件肿块为恶性。一项基于人群研究使用加州医院的记录对近5万名患者进行了分析，发现87例妊娠期卵巢恶性肿瘤，其中51%为上皮性肿瘤，39%为生殖细胞肿瘤，9%为腹膜假粘液瘤。上皮性肿瘤最常见的是浆液性，其次是粘液性、子宫内膜样和透明细胞。生殖细胞肿瘤最常见的是无性细胞瘤，其次是恶性畸胎瘤和内胚窦瘤。性索间质肿瘤在妊娠期间较为罕见。妊娠期间诊断出的大多数卵巢癌（64-81%）为I期，其中大多数为Ia期，少数为Ic期。与非妊娠期卵巢癌相比，妊娠期诊断出的卵巢恶性肿瘤更有可能为早期、低级别，且预后更好。评估妊娠期间附件包块的初步识别通常通过超声进行，应结合病史和体格检查，包括双合诊和直肠阴道评估。在有症状的患者中，最常见的主诉是疼痛。超声具有准确性高，低成本，方便可用，妊娠期间安全等优势。妊娠期附件包块的超声图像特征与非妊娠期相似。畸胎瘤的特征是回声复杂，由于脂肪、实性和钙化成分的存在，具有高回声区和远端阴影（图6）。子宫内膜样囊肿表现为复杂的单房或多房，具有弥漫的低回声（图7）。单纯性囊肿是无回声的单房性囊肿，具有光滑薄壁，而出血性囊肿可能含有低回声的内部碎片（图8-10）。囊腺瘤可能是单纯性囊肿或多房性囊肿。浆液性囊腺瘤通常无回声，而粘液性囊腺瘤由于含有粘液，内部回声较低（图11）。黄体反应过度的特征是卵巢增大，周围有许多薄壁囊肿。黄体瘤在超声上表现类似恶性肿瘤，表现为不均匀、不规则的实性包块。平滑肌瘤表现为低回声、圆形，并且在变性时可能形成囊性空间。提示恶性肿瘤的超声特征包括厚的或不规则分隔、结节、实性或乳头状成分，直径大于5 cm （图12、13）。 Bromley 和Benacerraf在1997年的一项研究中发现，在一个单中心的125名妊娠患者中，95%的皮样囊肿、80%的子宫内膜样囊肿和 71%的单纯性囊肿通过超声检查得到正确诊断。只有10.7%的病变具有提示恶性肿瘤的超声特征，其中一名患者患有卵巢癌。没有一例恶性肿瘤被误诊为良性肿瘤。一项2021年评估超声诊断妊娠期恶性肿块准确性的荟萃分析报告，在总共559例附件肿块中，总敏感性为 64% (95% CI: 30-88%)，总特异性为 88% (95% CI: 64-97%)，阳性似然比为5. 6 (95% CI: 1. 2-25. 4)阴性似然比为0.4 (95% CI: 0.15-1)，46例(8%)为恶性。最初为预测非妊娠期患者恶性肿瘤而开发的几种超声评分系统已在妊娠人群中进行了评估，包括Sassone、 Lerner、国际卵巢肿瘤分析(IOTA)简化规则，以及IOTA ADNEX 评分系统表2)。Sassone和Lerner模型均基于四个超声变量进行评分，并以总分截止值来区分良恶性。简化规则定义了恶性和良性超声特征，肿块至少表现出一种良性或恶性特征、肿块无特征或既有良性特征又有恶性特征，分类为不确定°IOTA ADNEX涉及三个临床特征和六个超声特征输入基于网络的计算器中。最近一项针对153例患者单一机构的研究，包括12名恶性肿瘤患者，发现IOTA简化规则预测妊娠期恶性肿瘤的敏感性为92%，特异性为69%。另一项针对236名患者的多中心研究比较了 Sassone、Lerner、IOTA ADNEX 模型发现 Sassone模型敏感性为69%，特异性为85%。值得注意的是，IOTA ANDEX 模型将患者年龄、血清CA-125和腹水的存在纳入其风险计算；这些特征在孕妇中可能不具有相同的临床相关性，在妊娠患者中表现相对不佳。虽然超声通常提供了足够的妊娠期恶性肿瘤的风险信息，磁共振成像（MRI）也是一个有价值的二线成像方式，胃肠相关如阑尾炎、克罗恩病、输卵管卵巢脓肿、出血性纤维瘤变性和卵巢扭转。当癌症被确诊或强烈可疑时，MRI也有助于评估妊娠期间的疾病程度。 T2加权成像和弥散加权成像是有价值的技术，可以描述盆腔内液体、炎症、脓肿和肿瘤特征，由于担心胎儿安全而避免使用钆造影剂。虽然计算机断层扫描（CT）可用于妊娠，但会导致胎儿电离辐射暴露（CT 盆腔扫描为2.5-50 mGy）和胎儿甲状腺抑制的理论风险。因为超声和 MRI通常提供足够信息且没有额外风险，CT被认为是妊娠期间的三线成像方式。文献中很少报道18F-FDG正电子发射断层扫描（PET）在妊娠期间的使用，估计胎儿辐射暴露量为1T2 mGy。有关PET在妊娠期间使用的文献表明总体安全，但仅限于病例报告和小样本研究；已发表的妊娠期PET经验主要用于淋巴瘤或转移性乳腺癌，但也有报道称其用于卵巢癌和宫颈癌患者。在对63名妊娠期间接受PET的癌症患者进行的回顾性分析中，PET改变了 60%患者的临床分期，并随后影响了一线治疗。优化安全性的建议包括使用比非妊娠患者更低剂量的18F-FDG，在可能的情况下单独进行PET而非PET/CT，以及采用水化和导尿以促进放射性药物的快速消除。生物标志物与非妊娠患者相比，妊娠患者的肿瘤标志物不太可靠，妊娠正常范围的研究报告了不同且有时相互矛盾的结果。然而，如果强烈怀疑或确定为恶性肿瘤，肿瘤标志物变化趋势可能有价值。一般而言，肿瘤标记物CA-125 在正常妊娠中可能升高，而CEA、抑制素B、抗苗勒管激素和乳酸脱氢酶（LDH）仍在正常范围内。CA-125 一般在妊娠早期升高，报告的平均值为19-85u/mL ,最大值为550 U/mL。CA-125水平在孕中、晚期通常不高于正常范围上限，但在一些健康患者中可能持续升高，最大报告值在妊娠中期为73 U/mL，在妊娠晚期为2420 U/mL。妊娠相关疾病可能导致肿瘤标志物异常；例如，在先兆子痫中，LDH可能升高。在神经管缺陷妊娠中，甲胎蛋白通常升高；然而，极高的数值大于10,0 ng/mL）应考虑到生殖细胞肿瘤存在可能。处理与妊娠期附件包块相关的风险主要包括分娩梗阻、扭转和恶性肿瘤可能。大约 70%的妊娠附件肿块会自然消退，消退率与大小和复杂性呈强负相关。据报道，囊肿大于3cm的病例中有3%出现分娩梗阻，2-10%的患者因疼痛住院。大型病例系列中扭转率为3-12%，扭转的囊肿平均大小为10cm。存在附件包块和急性下腹痛的妊娠患者必须高度怀疑扭转，因为38-60%的妊娠期扭转患者超声多普勒血流正常。妊娠期扭转患者有复发风险；据报道，在同次妊娠中，扭转复发率为4-15%，仅进行手术复位的患者比囊肿引流的患者发生率更高。一些研究发现扭转后流产和早产的风险增加，而其他研究并没有不良母体或围产期结局。与非妊娠患者一样，扭转是一种紧急情况，一旦发现，需要立即进行手术治疗。在非紧急情况下，决定保守治疗还是手术干预必须权衡扭转或恶性肿瘤的风险、自然消退的可能性和干预的风险。共识建议对妊娠早期后大于10cm或具有其他恶性肿瘤超声特征的肿块进行干预。如果在腹腔镜手术时诊断为卵巢恶性肿瘤，应避免广泛手术。良好实践包括切除相关的卵巢和输卵管，可能还有网膜，待分娩后再完成分期手术。图14为妊娠期附件包块处理的几个决策点的实用指南。对于已证实的妊娠期卵巢恶性肿瘤，必须对化疗特别考虑。一般来说，由于致畸和自然流产的风险，在妊娠早期应避免化疗，尽管延迟治疗需要权衡胎儿获益与母体风险。在妊娠中期和晚期，一些研究发现化疗暴露与小于胎龄儿（SGA）之间存在关联，而其他研究表明不良胎儿结局的发生率没有增加。总体而言，在已发表的队列研究和病例系列中，接受化疗的孕妇人数较少，产前化疗暴露的长期影响尚不清楚。对于非妊娠卵巢癌患者，即使控制了与治疗延迟相关的合并症，化疗延迟都与较差的总体生存率相关。妊娠患者的化疗计划须共同决策，并承认现有数据的局限性。妊娠期间的化疗建议包括根据实际体重给药，剂量与非妊娠患者的单位体重或体表面积剂量相同，并在最后一个化疗周期和分娩之间留出3周的窗期，以便母体和胎儿骨髓恢复。不建议在化疗期间进行母乳喂养。手术注意事项与普通人群相比，接受盆腔手术的妊娠患者流产、死产、早产和低出生体重儿的风险增加。在不同研究中，这些相对风险的大小从微不足道到两倍不等。择期手术比急诊手术更安全；一项对67, 111名接受腹盆腔手术的孕妇进行的荟萃分析发现，与择期附件手术相比，急诊手术的胎儿丢失率更高（5%比1%），早产率也更高（12%比4%）。孕产妇死亡很罕见，该研究中总比例为0.04%。一般而言，在评估不良妊娠结局时，很难将手术风险与潜在疾病风险分开。30多年前报道了第一例妊娠期卵巢肿块的腹腔镜治疗。从那时起，许多比较妊娠期腹腔镜手术和开腹手术结果的研究已经确定了腹腔镜手术的相对安全性。腹腔镜手术有住院时间短、术后疼痛少等优点，并且可能对盆腔器官的操作干扰更少，手术暴露更好。关于手术时间、失血、胎儿丢失、早产和出生体重的结果混杂，一些研究显示腹腔镜手术和开腹手术之间没有差异，而其他研究显示腹腔镜手术的结果略好。Chen等报道了一项随机试验，将69 例患有附件包块需要手术的妊娠患者随机分为腹腔镜组或开腹组。平均囊肿直径为8 cm，平均手术孕周为16周。腹腔镜组住院时间更短（3天vs 6天），术后发热更少（3% vs 14%），术后疼痛评分更低，剖宫产时粘连更少。两组间接受剖宫产的患者比例、分娩时的孕龄、 Apgar评分和出生体重相当°Shigemi等报告了一项回顾性队列研究，包括740例妊娠期间接受腹腔镜或开腹手术的患者，同样发现接受腹腔镜的患者住院时间缩短，输血率降低，手术时间缩短。该研究还发现，与开腹手术相比，接受腹腔镜手术的不良胎儿结局包括流产、早产和死胎）的综合风险显著降低（0.4%比1. 8%）。最近的两项大型荟萃分析中，一项发现住院时间更短，腹腔镜手术在失血量、手术时间、胎儿丢失或早产方面没有差异，而另一项发现类似，只是腹腔镜手术失血量减少，早产几率降低51%。较小的研究报告了类似结果，在失血量和手术时间方面的差异通常都很小。机器人手术治疗妊娠期附件包块的经验有限，但似乎是安全的。一项对19名接受机器人附件肿块切除术的妊娠患者与50名连续腹腔镜对照组进行的回顾性队列研究发现，机器人手术可减少住院时间和失血量，且术中或术后并发症或妊娠结局无差异。第二个病例系列（6名接受机器人辅助卵巢囊肿切除术的妊娠患者）报告了一例在21周接受机器人手术后30周出现未足月胎膜早破，且无其他术中或妊娠并发症。关于手术时机，择期病例应推迟到分娩后，而紧急病例不能推迟。从历史上看，妊娠16-20 周被推荐为非紧急腹腔镜手术的最佳时机，因为理论上流产或早产的风险会降低，且可视度会提高。由于子宫大小对腹内可视度的影响以及进入盆腔结构的障碍，腹腔镜手术在妊娠晚期并不可行。然而，最近的研究表明，手术时的孕周和不良后果（包括手术并发症、流产和早产）之间没有明显联系，几个病例系列报道了腹腔镜手术在妊娠早期和晚期的安全性。腹腔镜手术中母体和胎儿对气腹反应的生理学尚不完全清楚。从妊娠绵羊模型中得出的早期观察结果随后被发现与人类不同。由于耗氧量增加、CO2生成增加和功能残气量减少的综合作用，妊娠易导致呼吸暂停时的缺氧。手术期间，气腹和Trendelenburg 体位引起的胸腔压力增加加剧了这种倾向。理论上，与气腹相关的心脏变化会导致子宫血流减少，而母体PaCO2升高会限制胎儿经胎盘的CO2排泄，并加重胎儿呼吸性酸中毒。事实上，妊娠绵羊模型已证明母体高碳酸血症、子宫血流减少、胎儿PaCO2增加、胎儿pH值降低以及气腹时胎儿氧合减少。然而，最近一项针对人类的研究发现，腹腔镜手术期间母体PaCO2或pH值无显著变化。另一项针对人类患者的研究发现，手术期间不同时间点的子宫动脉阻力指数或脐动脉搏动指数无差异。胎心率出现微小但静态显著的下降，仍在正常范围内，认为与胎儿灌注无关。全身麻醉对发育中胎儿的影响，尤其是神经认知方面的影响，尚不完全清楚。动物模型表明，通过GABA和NMDA 途径发挥作用的药物可能会对胎儿产生神经毒性影响，而右美托咪定可以减弱这种影响。然而，没有数据证实这些人类研究结果。目前，关于产前全身麻醉的长期安全性的可用数据仅限于病例报告。在11 名产前接受腹腔镜手术的儿童病例系列中，在1至8年的随访中没有发现发育或身体异常。ACOG目前建议，没有人类证据表明常规使用的现代麻醉剂或镇静剂对发育中的胎儿大脑有不良影响，也没有证据表明麻醉剂在任何孕龄有致畸作用。表3总结了妊娠患者腹腔镜手术的最佳实践，其中包括妊娠早期后的左侧卧位、与子宫大小和病变位置相关的穿刺位置、小于12-15mmHg 的腹压、术中母体二氧化碳监测以及手术前后的胎心率和宫缩监测。可根据临床情况考虑产前皮质类固醇对胎儿的益处，不推荐常规使用宫缩抑制药物、抗D免疫球蛋白和抗生素。由于妊娠是一种高凝状态，应筛查患者的静脉血栓栓塞风险，并给予适当的机械和药物血栓预防。结论随着常规孕早期超声检查的普及，诊断妊娠期附件包块变得越来越普遍。大多数妊娠时发现的附件包块是小于5 cm的单纯性囊肿，可以安全地观察随访，并最终自然消退。超声仍然是附件包块检查最重要的工具，因为其安全、有效，并能预测包块良恶性。虽然几个正式的基于超声的评分系统已经在妊娠人群中得到验证，但最终决定何时干预应根据专家的临床意见，平衡特定患者干预的风险和益处，并允许共同决策。过去十年的经验已经证实腹腔镜手术由于减少病人痛苦和住院时间而优于开腹手术。在减少手术时间、失血和不良胎儿结局方面的益处也已得到证实，尽管不一致。重要的是，当没有合适的腹腔镜手术专业知识或解剖特征如子宫和肿块大小不适于腹腔镜手术时，开腹手术仍然被认为是安全的。缺乏对产前暴露于手术后的儿童期和晚年生存结局的长期研究结果，尽管小型研究支持手术的安全性，但在手术前患者咨询中必须承认数据的局限性。然而，对于母体和胎儿来说，延误恶性肿瘤的诊断和治疗或紧急手术需求的真正风险是明确的，必要的手术不应因妊娠或胎龄而延误。由有经验的手术医生在具备麻醉、产科和新生儿支持的机构进行，详细周密的术前计划和治疗通常会给母体和胎儿带来良好结局。表1术后妊娠期附件包块的组织学亚型附件肿块的类型发生率（范围）皮样囊肿 32% (18% - 50%) 子宫内膜样囊肿 15% (0% - 24%) 功能性囊肿 12% (3% - 41%) 浆液性囊腺瘤 11% (4% - 19%) 粘液性囊腺瘤 8% (3% - 15%) 黄体反应过度 9% (0% - 14%) 卵巢旁或输卵管旁囊肿 6% (0% - 19%) 纤维瘤 2% (0% - 5%) 恶性 2% (0% - 6%) 交界性 1% (0% - 8%) 布伦纳肿瘤 0.3% (0% - 3%) 平滑肌瘤 0.2% (0% - 3%) 表2妊娠期可用的超声附件包块评分系统系统特征灵敏度特异性 Sassone 囊壁结构、囊壁厚度、分隔和回声 69% 85% Lerner 囊壁结构、阴影、分隔和回声 77% 69% IOTA简化规则良性特征：单房，实性成分＜ 7mm，存在声学阴影，最大直径＜ 10cm的光滑多房，无多普勒血流恶性特征：不规则实性肿瘤，腹水，至少4个乳头状结构，不规则多房实性肿瘤，最大直径》10cm ,多普勒血流明显 92% 69% IOTA ADNEX 临床特征：年龄、血清CA-125、肿瘤中心是或否）超声特征：最大病灶直径，最大实性部分的最大直径，超过1 0个囊腔，乳头状突起数目，声学阴影和腹水 62% 85% 表3妊娠期腹腔镜手术推荐考虑推荐初始进入可以通过开放(Hasson)、Veress 针或光学套管针技非紧急手术应该推迟到产后术，但必须考虑宫底高度妊娠不应该成为推迟紧急手术的理由子宫大小应通过触诊或超声评估推荐组织 SAGES BSGE ACOG 术前计划穿刺孔位置腹腔镜手术可以在任何孕周安全进行 Hasson穿刺的好处可能包括降低以下风险：子宫损伤或卵巢产科麻醉医师应尽早参与妊娠患者相关特征的术前检杳和合囊肿破裂并症的处理应根据子宫大小、病变位置和操作者经验选择主要穿刺孔位置新生儿和儿科条件的机构进行上或帕尔默氏点) 手术应在具备产科、脐部、脐"…i tt"WWiK 术的器械麻醉标准剂量的现代麻醉剂没有证据证明致畸性 BSGE ACOG BSGE —SAGES BSGE BSGE BSGE BSGE ACOG —BSG^—BSGE BSGE ACOG 没有证据支持宫内人类麻醉暴露会影响胎儿大脑发育ACOG 病人体位建议在早期妊娠后，左侧卧位或半左侧卧位SAGES 气体压力 10-15mmHg 的CO2压力是合适的，但应适应病人的生理状况 SAGES 宫缩抑制剂不推荐常规预防性使用宫缩抑制剂 BSGE，SAGES 初始腹压在20-25mmHg 易于后续穿刺，但术中操作压力应＜ —BSGE 产前皮质类固醇，对于可存活的未成熟胎儿，应考虑给予皮质类固醇 .2mmHg BSGE ACOG 建立气腹和产妇体位恢复应缓慢 —BSGE 术中CO2 术中应使用CO2描记监测 SAGES 监测应使用CO2描记避免母体高碳酸血症 BSGE 腹腔镜选择直径为5mm 和10mm 的腹腔镜都合适。使用30度腹腔镜可能会有帮助 BSGE 能量模式超声、双极和单极在妊娠期间进行腹腔镜是安全的 BSGE 胎心率监测胎儿心率监测可以帮助母体定位和心肺管理，可能会影响胎儿分娩的决策 ACOG 对于可存活胎儿，应在术前、后同时监测胎心率和宫缩 ACOG 对于无生机儿，术前和术后采用多普勒监测胎心率 ACOG 术中胎心监护适用于可存活儿、监护可行和可能需要紧急剖宫产的情况 ACOG 对于可存活儿可在术前和术后进行胎心率监测，术中不推荐胎心率监测 BSGE，SAGES 抗D免疫球不需要预防性抗D免疫球蛋白BSGE 蛋白抗生素除可疑感染外，否则不需要常规抗生素 BSGE 静脉血栓栓塞预防应对患者进行静脉血栓栓塞风险评估，并有适当的围手术期预防措施 ACOG 可考虑使用低分子肝素药物预防 BSGE 推荐术中和术后序贯加压装置和术后早期下床活动 SAGES 美国妇产科医师学会(ACOG)、英国妇科内窥镜学会(BSGE)、美国胃肠镜和内窥镜外科医师学会(SAGES)

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