便秘的临床鉴别.doc

便秘
一、简要定义
便秘（constipation）是指大便次数减少和/或粪便干燥难解.正常人排便习惯因人而异，由2—3天1次至每日2-3次。但粪便成型不干燥，不坚硬。如果排便有明显延迟,粪便坚硬，不易排出,则称为便秘.
二、病因及分类
（一)常见病因
1、胃肠道内容物蠕动速度减慢 如食物中纤维太少，食量太少，就不能对胃肠道产生足够的刺激.胃肠道蠕动减慢而产生的便秘，称原发性便秘。见于严重食欲减退、咽下困难、脱水等。
2、胃肠道梗阻 因胃肠道梗阻，其中内容物不能正常通过,滞留在胃及肠道内发生便秘。见于幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等.
3、结肠应激性减退 正常情况下，结肠内容物可刺激结肠黏膜而引起结肠蠕动，当结肠尤其是直肠应激性减退时，粪便在直肠中而不引起便意。此常见于甲状旁腺功能亢进、 因工作紧张而忽视便意、长期服用泻剂。
4、肠道平滑肌功能异常 低钾血症、极度虚弱、应用抗胆碱能药物，皆可使胃肠道平滑肌张力减低而发生弛缓性便秘。
5、肛门疾病 如肛裂、肛门周围脓肿,因在排便时发生剧痛,不敢排便而发生便秘.
6、精神因素 精神紧张或抑郁，抑制自然排便反射而发生便秘。
（二)分类
按有无器质性病变分为器质性或功能性便秘，按粪块积留的部位分为结肠和直肠便秘。
1、器质性便秘
（1）、直肠和肛门病变 直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等.
(2)、结肠病变 良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、肠粘连等。
（3）、肌力减退 肠壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/和腹壁肌无力，慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等，由于肌力减退而使排便困难。
(4)、内分泌、代谢疾病 甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低；甲状腺功能减退和垂体功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病时，均可出现便秘。
（5）、药物和化学品 吗啡和阿片制剂；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药;次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。
（6）、神经系统疾病 截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等。
2、功能性便秘
（1）、单纯性便秘 进食纤维素过少，排便习惯受到干扰，滥用泻药等.
（2)、肠易激综合征 由胃肠道平滑肌运动障碍所致。
三、发病机制
排便的过程大致分为两个步骤:①粪便向直肠推进 在正常情况下肠道总蠕动每天发生3-4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠粘膜，引起排便反射。②直肠的排空 当粪便充满直肠后即产生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。任何影响上述排便过程的因素都可引起便秘，如进食过少；食品过于精细缺乏残渣;幽门或肠道梗阻；结肠张力过低；乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩;肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收缩力减弱等.
四、诊断及鉴别诊断
根据排便次数减少，粪便干结难解，诊断便秘并不困难。但需明确便秘的病因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外,尚需作一些辅助检查。
1、便秘伴肠鸣音的改变 肠鸣音亢进或金属高调音，常提示存在器质性梗阻；而肠鸣音低下，常提示肠动力减弱，如是否有电解质紊乱（包括低钾血症），是否有长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。
2、便秘伴有腹部包块 应分辨包块性质是否为粪块所致。粪块可挤压变形，而肿物所致则不能，还要注意是否为粘连肠管等，根据包块的位置作相应的胃肠道检查。
3、便秘伴腹痛 老年人或婴幼儿突然出现剧烈腹痛，伴排气排便终止，应考虑肠套叠、肠扭转的可能。
4、便秘与腹泻交替 常见于结核、不全性梗阻、肠易激综合征等。
便秘鉴别诊断
对于便秘诊并不困难,由于便秘的病因较多，因此应区别便秘是由何种原因引起。常见的病因有习惯性便秘、神经系统病变、结肠肿瘤等。急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起。
(一）习惯性便秘
病史中一般有偏食、不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯，或自幼未养成按时排便的习惯.厕所不方便或工作环境对排便不便，情绪紧张对习惯性便秘也有影响。体格检查、X线造影或肠镜检查未发现器质性病变，可诊断为习惯性便秘.
（二）肠易激综合征
肠易激综合征临床上有三种表现类型：①结肠痉挛,主要引起慢性腹痛和便秘;②慢性间断性无痛性水泻；③便秘与腹泻交替。伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有:①慢性腹痛伴便秘,或腹泻便秘交替出现;②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛，在排气或排便后缓解;③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠，有轻压痛.肛门指检直肠壶腹部无粪块；④患者常伴烧心、腹胀、腰背酸痛、软弱无力、头晕、心悸等症状。诊断要点：①具有上述临床特点;②X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现，或仅有乙状结肠痉挛;除外其他原因引起的便秘;③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别。采用灌肠或其他方法令患者排便，排便后肿块消失其肿块为干结的粪便。
（三）泻药性肠病
泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠、肛门病变造成排便困难。患者为了排便通畅,开始应用泻药，长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病.诊断要点：①患者有因便秘或排便困难，长期频繁应用泻药史；②除外内分泌、直肠肛门等器质性便秘,可考虑为泻药性肠病。没有服药史不能诊断泻药性肠病。
（四）大肠癌
大肠癌包括结肠和直肠癌.有资料表明大肠癌l／3以上在直肠，2／3的癌肿在直肠和乙状结肠。主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显,排便习惯的改变如便秘或腹泻、或两者交替可能是大肠癌的早期表现；②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状；③可有腹部持续性的隐痛，便秘与里急后重常同时存在;④浸润型大肠癌易发生肠梗阻；⑤腹部检查和肛门指检有时可触及肿物。诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现；②便潜血持续阳性而无胃病证据；③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块；④癌胚抗原可升高，但无特异性；⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段。
（五）巨结肠
巨结肠（megacolon，macrocolon）是指结肠显著扩张伴有严重便秘或顽固性便秘.可发生于任何年龄，可为先天性或后天获得性的。中毒性巨结肠是暴发性溃疡性结肠炎的一个严重的并发症。常见的有以下几种类型：
1、先天性巨结肠 是一种肠道的先天性发育异常。是由于神经节缺如造成,故又称神经节缺如性巨结肠。见于幼婴，男性多于女性，有家族性。主要临床表现：①显著的鼓肠，无结肠运动；②可造成慢性肠梗阻而引起营养不良；③轻者症状不明显,可直至青春期才被诊断；④肛门指检肛门括约肌正常,直肠壶腹部无积“粪.诊断依据：①有上述临床表现；②肛门指检直肠壶腹部无积粪；③x线腹平片可见扩张的结肠，钡剂灌肠在直肠、乙状结肠区域有狭窄段，其上端结肠显著扩张积粪；④确诊依赖在病段结肠活检进行组织化学染色显示无神经节细胞。
2、慢性特发性巨结肠 常在年长儿童起病，或发生于60岁以上的老年人，病因不明.患者常由于习惯性便秘,出现性格改变及便失禁（所谓的矛盾性腹泻)诊断依据：①年长儿童或60岁以上的老年人出现“矛盾性腹泻"；②肛门指检在直肠壶腹部可触及粪便；③X线腹平片，老年患者整个结肠扩张，右半结肠有气体和粪便相混；儿童患者钡灌肠整个结肠扩张充满粪便，无狭窄段；④活检神经节正常。
3、身心性或心理性巨结肠 本病常与身心异常、神经官能症或精神病有关.有些患者幻想自己有便秘或有强迫观念和行为，便意迫切感受到抑制,一定要服泻药或灌肠才感觉排便通畅，否则就感到全身不适、坐立不安。长期服用蒽类（anthracene）结肠刺激剂（番泻叶、波希鼠李皮、芦荟等使肌间神经丛变性而产生结肠扩张。精神分裂症或抑郁症患者，常有排便迫切感受抑制的现象和植物神经间的不平衡。常用噻嗪类和安定，可直接或间接通过中枢神经抑制结肠运动引起便秘。诊断依据:①具有重要意义的病史,临床上有便秘及腹胀；②X线检查有结肠扩张;③能除外肠道的器质性疾病。
4、继发性巨结肠 中、南美洲的（hagas病）可破坏结肠神经节引起巨结肠。严重的神经系统疾病，如大脑萎缩、脊髓损伤或帕金森病（Parkinson）可引起巨结肠。甲状腺功能减退症和浸润性疾病，如淀粉样变性、系统性硬化症，均可减少结肠运动引起巨结肠。诊断主要是找出原发病。
5、中毒性巨结肠 为暴发型溃疡性结肠炎的严重并发症，容易合并肠穿孔。临床特点：①发病急，有高热及严重的中毒症状；②有鼓肠及腹部压痛；③白细胞计数增高，可有低蛋白血症和电解质紊乱.诊断依据：①上述病史及临床表现；②x线腹平片显示结肠增宽、胀气。
6、其他原因引起的便秘 急性便秘多见肠梗阻，腹部手术后的肠粘连，中毒性巨结肠，急性腹膜炎、肠套叠等。
便秘伴有剧烈的腹痛多见于肠梗阻、铅中毒、血叶林病等.
第 5 页