慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗的重要地位.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,慢性阻塞性肺疾病急性加重,抗菌治疗的重要地位,*AECOPD,：慢性阻塞性肺疾病急性加重,L.CN.GM.02.2015.2852,目录,1,慢性阻塞性肺疾病概况,2,COPD,的诊断与评估,3,掌握,AECOPD,的病原学特点,5,AECOPD,抗菌治疗的剂型、,疗程,4,AECOPD,的抗菌治疗,我国,COPD,发病率居高不下,我国,各地区,COPD,发病率,(%),Fang X et al.Chest.2011;139;920-929.,.,一项我国,2002-2004,年,COPD,流行病学调研分析,COPD,流行病学调研显示：我国,40,岁以上人群中,COPD,患病率高达,8.2%(,超过,4300,万人,),不同,地区发病率不同，且男性多高于,女性,多数地区发病率高于,WHO,预估中国的,COPD,发病率,(6.7%),COPD,频繁加重患者疾病严重程度更甚,Lee SJ et al.,Tuberc,Respir,Dis.2012;72(4):367-373.,急性加重比例,(%),一,项,2010,年,3,月,-2010,年,10,月,纳入某医院的,60,例,COPD,患者，根据急性加重频率将患者分为频繁急性加重组,(,每年,急性加重,2,次,),和非频繁急性加重组，分析患者的临床特征,COPD,频繁加重加速肺功能下降,5,频繁加重者,不频繁加重者,FEV1%,预计值,4517.2,65.321.8,P,=0.001,Lee SJ et al.,Tuberc,Respir,Dis.2012;72(4):367-373.,AECOPD,患者生存率随时间的延长而降低,Suissa S,et al.Thorax.2012;67(11):957-63.,纳入,1990-2005,年期间,73106,例首次入院,AECOPD,患者，进行,17,年随访，直至,2007,年,3,月，分析,AECOPD,的长期死亡风险,对,AECOPD,患者长达,17,年随访,显示：,AECOPD,患者生存率随时间的延长而降低,第,3.6,年时，,AECOPD,患者死亡率约为,50%,第,7.7,年时，,AECOPD,患者死亡率上升至,75,%,第,17,年时，,AECOPD,患者死亡率高达,96%,随访时间,(,年,),生存率,4,COPD,的死亡率,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/,WHO-2015,年最新实况报道,2012,年,，超过,300,万,人死,于,COPD,，,相当于当年全世界所有死亡的,6,%,超过,90%,的,COPD,死亡,发生在低收入和中等收入国家,我国,COPD,患者多以,轻、中度,患者,为主,，,所占比例高达,70.7%,1,诊断比例低,仅,25%,主动就诊,1,仅,35.1%,明确诊断,1,仅,30%,接受规范治疗,2,我,国,COPD,诊治现状,钟南山,.,中华结核和呼吸杂志,.2012;35(4,):,243-245.,白晶,.,医学与社会,.2010;7(23):30-34,.,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2014;34(1):1-11,.,AECOPD,专家共识指出：,预防,、早期发现和科学治疗,AECOPD,是临床上的一项重大和艰巨的医疗,任务,3,目录,1,慢性阻塞性肺疾病概况,2,COPD,的诊断与评估,3,掌握,AECOPD,的病原学特点,5,AECOPD,抗菌治疗的剂型、,疗程,4,AECOPD,的抗菌治疗,GOLD-2015,中关于,COPD,的,诊断,GOLD,指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和,(,或,),咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑,COPD,具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸量,(FEV,1,)/,用力肺活量,(FVC),70%,，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为,COPD,但应该注意采用这样的得固定比值来定义气流受限，对于,老年人,可能会导致,过度诊断,，而对于年龄,45,岁,的人群，尤其是,轻度,COPD,患者，则可能导致漏诊,金哲，王广发,.,中国医学前沿杂志,(,电子版,).2014;6(2):94-97.,GOLD2015,依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所,轻,慢性,急性加重早期、病情较轻的,患者,症状明显加重,重度慢阻肺,出现新体征或原有体征加重,有严重伴随疾病,初始治疗方案失败,高龄,诊断不明确,院外治疗无效或条件欠佳,严重呼吸困难，对初始治疗反应不佳,意识障碍,经氧疗和无创通气仍低氧血症，并持续或呈进行性恶化；和,(,或,),高碳酸血症无缓解,或,恶化；和,(,或,),严重呼吸性酸中毒无缓解,或,恶化,患者,病情严重程度不同，治疗场所选择不同,门诊治疗,住院治疗,ICU,治疗,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.,2013;36(4):255-264.,急性加重病情严重程度,重,AECOPD,潜在住院的临床指征,临床症状显著增加，如静息状态下呼吸困难加重,潜在的严重,COPD,新出现的生理指标,(,如发绀、周围水肿,),初始,AECOPD,治疗失败,严重合并症,(,如心衰、新发的心律失常,),急性加重频发,老年,家庭支持治疗无效,GOLD2015,GOLD-2015,推荐,AECOPD,患者的住院指征,2015,入住,ICU,潜在的临床指征,严重呼吸困难，对初始急诊治疗无充分的临床应答,精神意识改变,(,混乱、嗜睡、昏迷,),尽管采用吸氧和无创急性通气，患者仍持续或恶化低氧血症,(Pa0,2,5.3kPa,40mmHg),和,/,或严重呼吸酸中毒,(pH,7.25),侵入性机械通气,血流状态不稳定患者，需使用升压药治疗,GOLD-2015,推荐,AECOPD,患者入住,ICU,的指征,GOLD2014,通过肺功能分级对患者病情分层，临床症状,通常,在,FEV,1,显著,下降,(,通常,FEV,1,50,),后开始逐渐增加,1.Sutherland,ER et al.N Eng J,Med.,2004;536:,26892697,2.GOLD2015.,通过肺功能评估，对患者病情严重程度分层,FEV,1,(,预计值,),100,50,20,症状,肺功能,正常,肺功能,下降,疾病的进程,临床,症状,重度,轻度,肺功能分级,气流受限程度,FEV,1,占预计值,%,GOLD1,轻度,80%,GOLD2,中度,50%79%,GOLD3,重度,30%49%,GOLD4,极重度,30%,气流受限严重程度的肺功能分级,注：为吸入支气管舒张剂后的,FEV,1,值,FEV,1,与临床症状的关系,GOLD-2015,推荐,使用“田”字,表评估病情,患者,特征,肺功能分级,急性加重,次,/,年,mMRC,CAT,评分,风险,症状,A,低,少,GOLD,1-2,1,0-1,10,B,低,多,GOLD,1-2,1,2,10,C,高,少,GOLD,3-4,2,0-1,10,D,高,多,GOLD,3-4,2,2,10,风险,(,加重史,),mMRC 0-1 mMRC 2,CAT10 CAT 10,风险,(,气流受限分级,),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,2,1,0,症状,GOLD2015,应用,mMRC/CAT,问卷评估,COPD,患者症状,呼吸困难评价等级,呼吸困难严重程度,0,级,只有在剧烈活动时感到呼吸困难,1,级,在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,级,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,级,在平地行走约,100m,或数分钟后需要停下来喘气,4,级,因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难,mMRC,问卷,改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,CAT,评分,慢阻肺患者自我评估测试问卷,(,分,),我从不咳嗽,我总是在咳嗽,我一点痰也没有,我有很多很多痰,我没有任何胸闷的感觉,我有很严重的胸闷感觉,当我爬坡或上,1,层楼梯时，没有气喘的感觉,当我爬坡或上,1,层楼梯时，感觉严重喘不过气来,我在家里能够做任何事情,我在家里做任何事情都很受影响,尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心,由于我有肺部疾病，对离开家一点信心都没有,我的睡眠非常好,由于我有肺部疾病，睡眠相当差,我精力旺盛,我一点精力都没有,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,通过,mMRC,问卷或,CAT,问卷对,患者主观症状做出评估,中华,医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4):255-264.,2014,年我国最新专家共识,对,AECOPD,严重程度的评估,共识推荐：,AECOPD,发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断,AECOPD,的严重程度,Cai BQ,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014;381-95,病史,体征,FEV,1,的严重程度,病情加重或新症状出现的时间,既往加重次数,(,急性加重，住院,),合并症,目前稳定期的治疗方案,既往应用机械通气的资料,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸壁反常运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,右心衰竭征象,反应迟钝,GOLD-2015,中,COPD,急性加重风险的评估,GLOD,肺功能分级,急性加重,次数,/,年,住院次数,/,年,3,年死亡率,GOLD1,：轻度,？,？,？,GOLD2,：中度,0.7-0.9,0.11-0.2,11%,GOLD3,：重度,1.1-1.3,0.25-0.3,15%,GOLD4,：极重度,1.2-2.0,0.4-0.54,24%,COPD,患者气流受限越严重，,急性加重次数,、住院次数,越多,，死亡率越高,GOLD2015,肺功能是,AECOPD,急性加重频率的独立,预测,因素,Gumus,A,et al.Pulm Med.2014;2014:329476.,入选,89,例,AECOPD,住院,患者,，,进行血,像、生化常规和动脉血气分析。出院后稳定期进行肺功能测试。,1,年中每,3,个月对患者进行一次,随访,P,值,FEV,1,%,预计值,0.011,*,血肌酐,0.619,血尿酸,0.696,血清蛋白,0.975,血清球蛋白,0.006,*,血清镁,0.001,*,血小板计数,0.188,线性回归分析影响,COPD,急性加重频率的因素,*具有显著差异,AECOPD,2,次,/,年,(n,：,43),AECOPD,3,次,/,年,(n:46),P,值,FEV,1,%,预计值,4516,3410,0.001,*,肺,功能测试,在预测门诊,AECOPD,中的作用,指标,FEV,1,%,50%,或,AECOPD,2(n=105),FEV,1,%,50%,和,AECOPD,2(n=89),敏感性,(%),FEV,1,%,50%(n(%),85(80.9),0(0),80.9,FEV,1,%,50%(n(%),20(19.1),89(100),AECOPD,2(n(%),66(62.8),0(0),62.8,AECOPD,2(n(%),39(37.2),89(100),FEV,1,%,50%,和,AECOPD,2(n(%),46(43.8),0(0),P,值,0.004,FEV,1,%,预计值在预测门诊,AECOPD,中具有良好的敏感性,一项在,2012,年,3,月至,9,月间纳入,194,例,COPD,门诊患者的调查，比较不同方法在诊断,COPD,中的作用，评估指南推荐评估方法的准确性,Zhang,R,Tan,X,He Quanying,et,al.Chin Med J(Engl).2014;127(14):2594-8.,CAT,评分与,AECOPD,的关系,CAT,平均分数,(,分,),P,0.001,P,0.001,CAT,平均分数,(,分,),CAT,评分可做为评估治疗,AECOPD,疗效的有效工具,患者既往,COPD,急性加重,2,次，,CAT,评分显著高于既往急性加重,2,次,Tu,YH et,al.BMC Pulm Med.2014 Mar 11;14:42.,研究纳入诊断为,AECOPD,的患者,78,例，入选患者均在急性加重时和治疗,7,天后完成了,CAT,，,SGRQ,和,mMRC,评估，评估各种评分系统在评估,AECOPD,治疗中的作用,目录,1,慢性阻塞性肺疾病概况,2,COPD,的诊断与评估,3,掌握,AECOPD,的病原学特点,5,AECOPD,抗菌治疗的剂型、,疗程,4,AECOPD,的抗菌治疗,COPD,急性,加重,频率与,细菌分,离间的关系,细菌分离,无细菌分离,P,值,年龄,(,平均，年龄,),65.7,64.4,0.574,性别,(n,，女,/,男,),19/58,9/28,0.599,CRP(,平均，,mg/ml),41.2,34.8,0.750,白细胞,(,平均，,10,9,cells/L),11.6,11.5,0.942,沉降速率,(,平均，,min/h),28.4,23.1,0.435,FEV,1,(,平均，预计值,%),54.7,59.5,0.184,CAP(,平均,),18.5,16.0,0.301,急性加重次数,(,平均,),1.43,0.84,0.002,GOLD,分级,(n,，,A/B/C/D),8/19/18/29,6/11/11/12,0.801,入选,2012,年,9,月至,2013,年,12,月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科,114,例,AECOPD,患者,Aydemir Y et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014 Sep 27;9:1045-51.,GOLD,分级,、,FEV,1,、,CAT,评分、年龄与细菌的检出并无相关性,急性加重频率与有无细菌分离显著相关，检出细菌组患者急性发作频率高,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,COPD,急性加重期患者细菌,检出,率增加,Davinder S Garcha,et al.Thorax.2012;67(12):,10751080.,一,项来自伦敦,2007,年,1,月,-2011,年,3,月，从纳入的,134,例,COPD,门诊患者中获得,373,份痰标本，通过,qPCR,分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在,COPD,中的发生率和负荷量,COPD,急性加重期患者的细菌分离率显著增加,稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高,，,急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率显著增加,检出率,(%),稳定期,急性加重,期,*,P,0.05,25,平均气道细菌负荷,（,log,10,CFU/ml,）,稳定期,急性,加重期,急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的,20,倍,AECOPD,细菌负荷增加,一,项来自伦敦,2007,年,1,月,-2011,年,3,月，从纳入的,134,例,COPD,门诊患者中获得,373,份痰标本，通过,qPCR,分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在,COPD,中的发生率和负荷量,P,=0.011,7,Davinder S Garcha,et al.Thorax.2012;67(12):,10751080.,AECOPD,细菌负荷增加,总计,肺炎链球菌,卡,他莫,拉菌,流感,嗜血杆菌,平均气道细菌负荷,（,log,10,CFU/ml,）,一,项来自伦敦,2007,年,1,月,-2011,年,3,月，从纳入的,134,例,COPD,门诊患者中获得,373,份痰标本，通过,qPCR,分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在,COPD,中的发生率和负载量,稳定期,急性,加重,在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期,*,P,0.05,Davinder S Garcha,et al.Thorax.2012;67(12):,10751080.,不同检测方法检测,AECOPD,致病菌的分离率,入选,2012,年,9,月至,2013,年,12,月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科,114,例,AECOPD,患者,Aydemir Y et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014 Sep 27;9:1045-51.,P,=0.01,细菌分离率,(%),研究显示：,PCR,用于检测,AECOPD,致病菌的分离率显著高于痰培养结果，且可用于检测混合感染,*,PCR,：聚合酶链反应,采用不同方法对细菌检测的影响,细菌检出率,(%),P,0.001,一,项来自伦敦,2007,年,1,月,-2011,年,3,月，从纳入的,134,例,COPD,门诊患者中获得,373,份痰标本，通过,qPCR,分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在,COPD,中的发生率和,负荷,量,P,=0.004,P,50%,FEV,1,35-50%,FEV,1,35%,Lode H et al.Infection.,2007;35:143-149,检出率,(%),一项前瞻性研究，纳入,1997,年,1,月,-2001,年,4,月,193,例,AECOPD,患者，记录患者的临床,表现，痰的特征,，痰中微生物，,肺功能,和,既往,合并用药，计算特定,的,细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型,GNEB,：革兰阴性肠杆菌,革兰,阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度,AECOPD,患者的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中,AECOPD,的病原学,微生物,在急性加重期的作用,致病菌,流感嗜血杆菌,在感染,COPD,加重患者中，导致,20-30%,的,COPD,加重,肺炎链球菌,在感染,COPD,加重患者中，导致,10-15%,的,COPD,加重,卡他莫拉菌,在感染,COPD,加重患者中，导致,10-15%,的,COPD,加重,铜绿假单胞菌,在感染,COPD,加重患者中，导致,5-10%,的,COPD,加重，且多发于重症,肠杆菌,分离于重症，但其重要性无法鉴定,非典型病原体,肺炎衣原体,在感染,COPD,加重患者中，导致,3-5%,的,COPD,加重,肺炎支原体,在感染,COPD,加重患者中，导致,1-2%,的,COPD,加重,Sethi S,Murphy TF.N Engl J Med.2008;359(22):2355-65.,08,年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是,AECOPD,患最主要的,致病菌,铜绿,假单胞菌仅占,5-10%,，且多见于重症患者；肠杆菌多分离于重症，但其重要性无法鉴定,AECOPD,的细菌分布特点,入选,2012,年,9,月至,2013,年,12,月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科,114,例,AECOPD,患者,Aydemir Y et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014 Sep 27;9:1045-51.,痰培养和,PCR,检测结果均显示流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是,AECOPD,的主要致病菌,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌仅在,GOLD-D,级患者中有检出,正确认识铜绿假单胞菌感染危险因素,经常,(,4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗菌药物应用史,近期住院史,病情严重,(FEV1,占预计值,%,30%),应用口服类固醇激素,(,近,2,周服用泼尼松,10mg/d),1,2,3,4,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011 Nov;17 Suppl 6E1-59.doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x,以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如,出现其中任意两项,，,应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,目录,1,慢性阻塞性肺疾病概况,2,3,掌握,AECOPD,的病原学特点,5,AECOPD,抗菌治疗的剂型、,疗程,4,AECOPD,的抗菌治疗,COPD,的诊断与评估,临床结果,早期抗菌治疗方案,(n=67229),%,，,(95%CI),晚期,#,或非抗菌治疗方案,(n=17392),%,，,(95%CI),P,值,2,天后需机械通气,1.071.06-1.08,1.801.78-1.82,.001,住院死亡率,1.041.03-1.05,1.591.57-1.61,.001,治疗失败率,9.779.75-9.80,11.7511.70-11.79,.001,30,天再入院率,7.91 7.89-7.94,8.798.74-8.83,.001,费用,($),4925,(3496-7261),5084,(3547-7652),.001,早期抗菌治疗*,AECOPD,有效降低死亡率，改善患者预后,大样本回顾研究分析：早期抗菌治疗,AECOPD,有效降低患者死亡率，临床失败率，改善患者预后,Rothberg MB,et al.JAMA.2010;303(20):2035-42.,2006,年至,2007,年，一项回顾性队列研究，纳入,413,家医院的,84621,例,AECOPD,患者。其中,79%,的患者接受至少,超过,2,天的抗菌,治疗，分析患者早期接受抗菌治疗方案与晚期或非抗菌治疗方案的临床治疗结果比较,*早期抗菌治疗方案：患者入院,48h,内接受抗菌治疗方案,#,晚期抗菌治疗方案：患者,入院,超过,48h,后接受抗菌治疗方案,GOLD 2015,Cai BQ,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014;381-95,国内外指南推荐,AECOPD,抗菌治疗指征,2015,年,GOLD,众多指南和共识,明确关注,AECOPD,治疗近期及远期目标,GOLD 2015,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,2013,GOLD,2015.,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华,结核和呼吸杂志,.2013;36(4,):,255-264.,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2014;34(1)1-11.,缓解,症状,改善运动耐量,改善健康状况,防止疾病进展,防止和治疗急性加重,减少病死率,近期目标,远期,目标,年份,指南,/,共识,推荐抗菌药物,2011,年,成人下呼吸道感染诊治指南,阿莫西林,/,克拉维酸或者左氧氟沙星,/,莫西沙星,2013,年,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,病情较轻者,青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯、氟喹诺酮类,(,如,莫西沙星,),、第,1,代或第,2,代头孢菌素类抗生素,病情较重者,-,内酰胺类,/,酶抑制剂、第,2,代头孢菌素类、氟喹诺酮类,(,如,莫西沙星,),和第,3,代头孢菌素类,2014,年,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治中国专家共识,阿莫西林,/,克拉维酸，左氧氟沙星或,莫西沙星,众多指南和共识一致推荐莫西沙星治疗,无,铜绿假单胞菌,感染危险因素,AECOPD,Woodhead M,et al.Clin Microbiol,Infect.2011;17(Suppl.6):124.,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4,):225-264.,慢性阻塞性肺疾病,急性加重诊治专家组,.,国际,呼吸杂志,.2014;34(1,):1-11,.,常用抗菌药物抗菌谱,青霉素,G,阿莫西林,/,克拉维酸,阿奇霉素,头孢呋辛,头孢曲松,左氧氟沙星,莫西沙星,G,+,菌,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,G,-,菌,流感嗜血杆菌,0,+,+,+,+,+,+,卡他莫拉菌,0,+,+,+,+,+,+,肺炎克雷伯菌,0,+,0,+,+,+,+,大肠杆菌,/,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,0,0,0,0,0,+,+,非典型病原体,肺炎支原体,0,0,+,-,-,+,+,肺炎衣原体,0,0,+,-,-,+,+,嗜肺军团菌,0,0,+,-,-,+,+,+:,通常敏感；,0:,通常耐药；,:,敏感或耐药；,-:,无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy,44th,edition,广谱,莫西沙星片剂对门诊,AECOPD,患者的细菌清除率,Robert Wilson,et al.The European respiratory journal.2012;40:1727.,一项,前瞻性、国际多,中心、随机、双盲,、双模拟、非,劣性对照研究。比较莫西沙星,(400mg po,qd 5,天,),和阿莫西林,/,克拉维酸,(875/125mg po bid 7,天,),治疗门诊,AECOPD,的,临床疗效,细菌清除率,(%),95%CI,(-13.1 to 19.0),95%CI,(8.1 to 37.1),95%CI,(-21.2 to 15.8),MAESTRAL,研究,莫西沙星片剂,有效清除门诊,AECOPD,主要致病菌,，清除率,高达,80%,以上,莫西沙星片剂治疗门诊,AECB,的临床成功率,*,ITT,：意向治疗人群；,PP,：符合方案人群,临床成功率,(%),95%CI(-0.7 to 9.5),95%CI(-3.0 to 8.5),一项多,国,家,、,多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星,片剂,(400mg,qd,5,天,),与标准,抗生素治疗方案，包括,阿莫西林,(,500,mg tid 7,天,),或,克拉霉,素,(500,mg bid 7,天,),或,头孢呋,辛,酯,(250,mg bid 7,天,),，,治疗,AECB,的临床,疗效以及对于长期预后的影响,MOSAIC,研究,Robert,et,al.CHEST,.2004;125(3,):953-964.,莫西沙星片剂治疗门诊,AECB,临床成功率,高于,87,%,莫西沙星片剂对延长,门诊,AECB,患者发作间期的作用,至再次出现,AECOPD,平均天数,(,天,),P,=0.03,Robert et,al.CHEST,.2004;125(3,):,953-964.,MOSAIC,研究,一项多,国,家,、,多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星,片剂,(400 mg,qd,5,天,),与标准,抗生素治疗方案，包括,阿莫西林,(,500,mg tid 7,天,),或,克拉霉,素,(500,mg bid 7,天,),或,头孢呋,辛,酯,(250,mg bid 7,天,),，,治疗,AECB,的临床,疗效以及对于长期预后的影响,莫西沙星,片剂,显著,延长,门诊,AECB,患者发作,间期达,132.8,天,，较对照组多,14.8,天,无,临床失败率,细菌培养阳性,ITT,人群,ITT,人群,1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,0.70,0.65,0.60,P,=0.688,P,=0.015,莫西沙星,阿莫西林,/,克拉维酸,莫西沙星,阿莫西林,/,克拉维酸,0 10 20 30 40 50,60,0 10 20 30 40 50,60,治疗期间,治疗终点,治疗结束后,4,周,治疗结束后,8,周,治疗期间,治疗终点,治疗结束后,4,周,治疗结束后,8,周,1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,0.70,0.65,0.60,ITT,人群：意向性治疗人群,对,明确细菌感染的患者,，,莫西沙星,片剂,显著延长,门诊,AECOPD,患者,临床,急性发作,间期,Robert Wilson,et al.The European respiratory journal.2012;40:1727.,一项,前瞻性、国际多,中心、随机、双盲,、双模拟、非,劣性对照研究。比较莫西沙星,(400mg po,qd 5,天,),和阿莫西林,/,克拉维酸,(875/125mg po bid 7,天,),治疗门诊,AECOPD,的,临床疗效,MAESTRAL,研究,目录,1,慢性阻塞性肺疾病概况,2,3,掌握,AECOPD,的病原学特点,5,AECOPD,抗菌治疗的剂型、,疗程,4,AECOPD,的抗菌治疗,COPD,的诊断与评估,我国最新指南、共识推荐的给药途径,中华,医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4,):225-264.,慢性阻塞性肺疾病,急性加重,(AECOPD),诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2014;34(1):1-11,.,2013,年,的,指南指出,：药物治疗途径,(,口服或静脉给药,),取决于患者的进食能力和,抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗,根据患者病情严重程度和临床状况：,静脉,用药,3d,以上，如病情稳定可以改为,口服,抗菌药物临床应用指导原则,对给药途径的推荐,中华人民共和国卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,轻症感染可接受口服给药者，应选用,口服,吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给,药,重,症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应,及早转为口服给药,中华人民共和国卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,指出：,我国最新指南、共识对,AECOPD,给药疗程的推荐,指南：推荐抗菌,药物的推荐治疗疗程：,510,天,1,共识：抗菌,药物,的推荐,治疗疗程为,5,10,d,，特殊情况可以适当延长,抗菌,药物的应用,时间,2,中华,医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4,):225-264.,Cai BQ,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2014;381-95,常用口服抗菌药物的生物利用度,药物,口服生物利用度,(%),达峰时间,(h),消除半衰期,(t,1/2,),莫西沙星,91,0.54,12,头孢呋辛酯,36-52,23,1.21.6,头孢克肟,4050,4,34,头孢特仑酯,-,3,0.9,头孢他美酯,50,4,2.22.8,头孢地尼,1625,2.93,1.61.8,头孢托仑酯,1416.1,1.53,1.6,头孢泊肟酯,5070,23,2.092.84,汪复主编,.,实用抗感染治疗学,(,第二版,).,北京：人民卫生出版社,2012.254-267,小结,COPD,频繁发作危害严重,我国,COPD,发病率居高不下，早期诊断、诊疗至关重要,指南推荐多种方法用于,COPD,病情评估,细菌感染与,AECOPD,密切相关，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是,AECOPD,的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与重症患者中,抗菌治疗是治疗,AECOPD,的关键，莫西沙星片剂有效治疗,AECOPD,，指南推荐,谢,谢,