北京某医院建立iso9000质量管理体系综合资料(doc+79).doc

北京某医院建立iso9000质量管理体系综合资料(doc 79）
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建立ISO9000质量管理体系全面提高医院管理水平
ISO9000质量管理体系是发达国家较为成功的、系统的、科学的全面质量管理方法.为了使医院管理尽快走向正轨,同时有一个比较高的起点，我院2002年初决定在全院范围内按照
ISO9001:2000的标准建立全面质量管理体系。
“以患者为关注焦点”、“以患者为中心”
一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者～
质量手册
＊ 医疗质量相关程序文件42个
＊ 部门管理文件56个
* 常见疾病诊疗规范44个
* 技术操作及大型仪器使用规范61项
一、按照ISO9000标准建立质量管理体系
确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标
明确各部门职责、权限
建立医疗质量管理程序文件
建立部门管理文件
制定诊疗操作规范
二、确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标
医院宗旨：救死扶伤,患者至上
质量方针：精益求精 诚信为本 中西合璧 发展创新
三、质量目标
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规模等级-—5年内成为集医、教、研为一体的全国一流水平的中医药大学附属医院。 综合水平-—综合救治水平达到三级甲等医院水平
医院管理——按国际标准经营的规范化示范中医医院
医疗安全—-重大医疗事故发生率0,医院感染率?8％,褥疮发生率0，无菌手术切口感染率<0。5%医疗质量——入、出院诊断符合率？90％;三日确诊率?90%;危重病人抢救成功率？85%;般病种中医参与治疗率？70％;甲级病案率？95％;护理技术操作合格率100％;特护、一级护理合格率？90%
服务满意——患者满意率?85％;职工满意率？90％
医疗效率——平均住院日?23天
四、明确各部门职责、权限
医疗副院长的职责和权限：
（1）在院长领导下分管医、药、护、技、医 保、物价、信息等工作. （2)督促检查医疗、护理制度、医护常规和技术操作规程的执行情况
（3)深入病房、门诊、急诊和医技科室了解工作情况，解决存在的问题 （4）必要时组织对危重症患者的全院大型会诊、抢救工作.负责突发性事件、抢救任务的组织工作.
（5)经常分析各项诊疗护理指标，采取措施不断提高诊疗、护理质量. （6)检查转诊、会诊、疫情报告和预防保健工作的执行情况。
(7)组织全院诊疗、护理新技术的开展和推广应用。
(8)组织领导高级干部、知名人士、外宾的医疗保健康复工作。
(9)负责质量管理体系产品实现过程的控制，确保在整个医疗服务过程中实现“一切为了患者”的服务宗旨。
医务处职责？ 在院长、主管副院长的领导下，负责质量管理体系医疗服务实现过程的控制,并确保其持续改进。
？ 定期召开处务会，了解所属部门工作情况，制定改进措施，部署下一步工作计划。 ? 及时了解医疗动态,深人各科室了解和掌握情况,定期检查各项医疗规章制度的执行情况，发现问题及时采取措施。
? 组织医院内重大抢救和院内、外会诊及跨科室病例讨论.
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? 负责医疗纠纷的接待和处理，负责组织严重差错、医疗事故的调查讨论、经济赔偿、法律责任等问题的解决，提出处理意见,并及时向领导汇报。
？ 负责各级医师进修、继续教育的审批；制定住院医师“三基”培训计划，定期组织考核.组织安排院内、外学术讲座。
？ 负责检查全院医疗、医技人员的业务训练和技术考核情况,协助人事处做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配和聘任工作。
？ 负责组织实施临时性院外医疗任务和基层卫生单位的技术指导工作。检查进修生的管理工作。 ? 负责督促检查医务处下属部门的管理工作并加以指导。
？ 负责临床科室各项新技术、新项目的审批.
？ 负责科室之间的协调工作.
？ 负责对来我院进修人员进行资格审核。并组织协调有关科室对其进行培训、考核。 ? 主动与职能部门相互沟通，搞好协同配合。
? 完成院领导交办的其他任务.
质量管理处职责
? 在院长及医院管理者代表领导下，负责管理质量管理体系的建立、实施和保持；组织编制医院质量手册、程序文件、质量记录及作业指导书，并组织实施。
? 组织内审员培训,按计划组织医院质量体系内审工作，并总结每次内审结果,上报管理者代表及院长，为医院管理评审提供信息。
？ 负责医院各级管理文件的修改和报批，并对文件的换版提出意见。
? 负责制定医院的质量计划.
？ 监督医院各职能、业务、后勤部门的质量运行状态，并将其结果上报院长及管理者代表。 ？ 负责医院管理体系运行的考核工作,并将考核结果上报院长。
？ 负责组织对全员职工进行质量意识及质量管理体系有关知识的培训.
? 负责医院医疗质量的监控、评价和反馈工作。
？ 负责住院病案的回收、建档及保管工作，同时进行疾病的分类、编码、录入及病案质量监控工作.
护理部职责？ 在主管院长领导下负责全院临床护理、护理教学科研的管理工作.拟定全院护理计划并组织实施,定期总结汇报。
? 负责质量管理体系护理服务过程的策划、控制，并保证其持续改进。
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？ 拟定各级护理人员职责及工作质量标准、医德服务规范，并组织落实考核。 ？ 定期组织修改护理工作制度和护理技术操作规程，落实分级护理和分级管理。 ？ 定期参加晨会交接班,指导检查护理岗位责任制及危重患者护理的落实情况。定期检查护理人员的服务态度，各项护理工作完成情况，严防差错事故的发生。并定期进行护理质量评价。 ？ 按计划组织落实护理人员的业务技术操作训练、进修、实习和技术考核。每年对各级护理人员进行考试和考核(护师以下每年考核一次）。
？ 加强各级护理人员的继续教育，积极开展护理继续教育学分制，制定护理管理人员培训计划和梯队建设计划并组织实施。
？ 组织领导护理教学、科研工作及护理新技术的推广,推动护理专业的发展。 ? 掌握全院护理人员的思想、工作、学习及生活情况，抓好政治思想工作及职业道德教育，协助解决各种困难及实际问题。
？ 主持召开护士长例会和全院护士大会,组织院内外参观学习，以促进工作。 ？ 协助人事部门做好护理人员的任免、晋升、奖惩，负责护理人员院内调配等工作。 ? 定期对科护士长、护士长工作进行考核，每季度检查护士长手册一次。 ？ 开展护理信息管理,收集国内外护理专业发展动态，完善各项护理记录。 ? 定期检查各科服务质量,向住院患者发放问卷调查表，并制定相应奖惩制度。 ? 定期召开护理部工作会议、护士长会议.
五、建立医疗质量管理程序文件
人力资源管理控制程序;后勤设施管理控制程序；医疗设备及用品管理控制程序；医院感染控制程序;医疗服务过程的策划控制程序;患者要求及评审控制程序；药品采购控制程序;医疗设备及用品采购控制程序；外聘人员管理控制程序;后勤物资采购及委托服务控制程序；门诊诊疗服务控制程序;急诊诊疗服务控制程序；住院诊疗控制程序；护理服务控制程序；功能检查服务控制程序;放射检查服务控制程序；检验检查服务控制程序；麻醉过程控制程序;采供血控制程序;突发事件应急服务控制程序;医疗保险控制程序；病案管理控制程序;辅助服务控制程序；标识控制程序;药品管理控制程序；患者膳食管理控制程序；患者转运控制程序；F顾客财产控制程序;患者死亡处理控制程序；监视和测量装置控制程序；患者满意度测量控制程序；内部审核控制程序；医疗服务质量监督检查控制程序;医疗纠纷防范与处理控制程序；不合格品控制程序;数据分析控制程序；纠正措施控制程序;预防措施控制程序；
六、建立部门管理文件
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七、确定部门质量目标
医务处：医疗质量月报完成率100%，月报完成时间：每月中旬前完成上月月报;临床科室满意率？85％;对临床科室检查?20%/月;医疗纠纷投诉处理率100％，有登记。
护理部：护理医疗纠纷投诉处理率100%，有登记；护理质量检查每月一次，有报表;护理技术操作合格率100%；特护、一级护理合格率?90％.
八、人力资源配备
人员设置：医务处4人；护理部4人
人员资质
医务处：博士学位1人、大学本科3人、副主任医师3人、主治医师1人
护理部：大学本科2人、中专2人、副主任护师1人、主管护师3人
人员培训
九、岗位职责明确
医务处 护理部处长职责 主任职责副处长职责
干事职责医疗纠纷办公室主任职责 质控护士长职责干事职责 门诊总护士长职责
十、健全和完善管理制度
医务处：三级医师查房管理程序;住院医师规范化培训管理程序；住院医师转科控制程序;进修医师管理程序;点名手术管理规定;病案管理规定;医疗纠纷防范与处理控制程序;新技术新项目申请审批控制程序；灾害事故及突发事件医疗救护工作预案;
护理部：护理质量控制管理制度；交接班制度;三查七对制度;护理差错事故防范管理制度;消毒隔离制度;护理继续教育学分授予规定；护理人员违章处罚规定;
十一、建立监督检查评价体系
建立医疗质量记录档案，做到格式化、数字化、标准化;
医务处每两周查房一次；
每月检查病案:环节抽查在院病案20％，终末检查100％;
每月医疗工作动态通报;
满意度调查每月一次;
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护理工作日有抽查，月有检查，每季度全面护理质量检查；
主管院长行政查房每周一次。
十二、实施持续改进措施
应用PDCA方法，通过对可量化的质量管理指标的分析，找出差异，制定纠正措施，不断改进工作.
针对特殊事件，运用鱼骨分析法,找出根本原因，制定相应防范措施,防止类似事件再次发生。 引入竞争激励机制,建立相应奖惩制度
十三、制定诊疗操作规范
制定单病种及常见病诊疗规范44个
制定技术操作规范28项
制定护理技术操作规范19项
制定仪器使用操作规范56项
十四、ISO9000质量管理体系实施体会
一)ISO9000标准是否适合医疗行业
二）ISO9000标准与医院质量管理
1)优先的标准
重要的过程和/或服务
高容量、高风险，或易出问题的过程
与病人、职员、或机构有特殊关系的过程
揭示严重问题的数据
2)质量管理流程有益于降低发病率和死亡率
3)本原因分析
主要着重于系统和过程。
从特殊原因到一般原因的推广。
反复问“为什么”,以发掘得更深.
确认系统和过程中可发生的变化.
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4）原因/效果图
5）“哨兵事件”的根本原因（所有范畴)三)ISO9000标准与医院评审十五、思考题 1、ISO9000质量管理体系的基本内涵是什么，
2、ISO9000质量管理体系对医院产生哪些积极的作用，
3、医院建立ISO9000质量管理体系应注意哪些问题，
1、ISO9000质量管理体系的基本内涵是什么,
顾客意识、质量管理与持续改进
质量管理八项原则:?以顾客为关注焦点;?领导作用；？全员参与；？过程方法；？管理的系统方法；？持续改进;？基于事实的决策方法；?与供方的互利关系。
2、ISO9000质量管理体系对医院产生哪些积极的作用，
规范管理;提高医疗质量；增强患者满意度；系统的纠偏功能;
3、医院建立ISO9000质量管理体系应注意哪些问题，
注意与医院的实际相结合;领导重视;全员参与；持续改进;
病历书写与法律责任
主要内容
病历的概念、价值和法律意义
增强法律意识，重视病历书写
病历书写的关键环节及存在的常见问题
一、病历的概念、价值
1、病历的概念
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病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗活动过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支负情况的原始记录,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。
病历也是处理医疗纠纷、伤残事故、医疗保险的法律鉴定的基本依据和必要条件，从法律角度来讲病历是一种“书证",而书证是审判过程中的证据之一,这就体现出了病历书写质量与法律的最基本的相关性和重要性。
2、病历的价值病历是患者的诊治档案:病历客观地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是患者的生命档案，是患者的保健参考资料,特别是在处理危急病症时,可以借助既往病历做出适当处理挽救患者的生命。
病历是医疗、科研、教学的宝贵资料在医疗方面,病历是临床实践的原始记录,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据和基本数据，也是医学科学的档案数据，通过积累的病历资料扩大了医学研究的范围，增加了所获得结论的准确性，促进了医学科学的发展.
在教学方面，一册内容完整的病历,对医学教学来说，是一本活的教科书。病历的生动、丰富性，是实习医师、住院医师、进修医师最切实际的临床教育资料，其内容比教课书上的内容更有吸影力，易学、易接受。尤其是典型、疑难、罕见病例的数据，丰富和充实了课堂教学的内容，是难得的实用教材。 在科研方面，临床经验总结、归纳和提高，新技术、新药物的实际应用成果都需要病历提供数据和依据.
病历是医院管理、等级评审的重要内容
病历是医院管理中重要的信息资料,即可通过病历分析整个医院的工作效率、医疗效果、服务态度、医疗业务水平、临床医师素质;又是医院医疗业务统计的主要原始资料之一;也是医院评审的重要资料。另外，根据疾病谱的分布、死因分析能为疾病的防治和卫生行政主管部门检查工作、制定相关政策提供参考依据。
病历是医疗保险的基本根据 病历是医疗保险的基本根据
医疗保险制度的建立是当前我国医疗制度改革重要内容之一。患者在医院诊疗期间，诊断是否明确、用药及处理是否洽当等均可通过病历反映出来，所以说病历是保险公司支付医疗费用的基本根据，另外，保险公司通过病历统计资料了解疾病的疗效、疗程、费用等情况，来制定和修改医疗保险的相关条目。
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实名卡（门诊电子病历) 实名卡（门诊电子病历)
分析病种
l了解费用使用情况
l有利于传染病的快捷、准确报送
医疗保险检查、院感检查、重点学科(专科）及各种中心验收、分级医院评审、示范医院验收等均将检查病历作为工作的一部分.
二、病历的法律意义
1、病历的法律意义 1、病历的法律意义
病历受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。 病历法律意义表现：医患间的医疗事故纠纷中使用；作为直接法律诉讼之外的第三方证据;在病历法律意义表现:
广泛的民事服务中发挥作用。
2、电子病历的法律意义历在目 电子病历是将传统的纸张病历用电子设备储存、管理和开发利2、电子病历的法律意义
用，它是指病历全过程的计算机管理系统电子病历的优点：传输速度快，共享性好，存储量大；使用方便，无损害保管年限长的许多优点.
电子病历的不足：易消失性、易删改性、易伪造性和易复制性.根据我国法律关于原始证据与派生证据的界定，电子病历的呈现形式作为复制品无疑应视为派生证据,据此尽管电子病历与手书病历的内容可能相同，但两者在法律效力上是不一致的。也就是说将电子病历与传统的手书病历等同牵强归入“书证"类,显然有失准确。
解决方法建立并完善计算机证据立法，以成文的形式，对计算机证据的生成时间、完整性、保存解决方法
与显示形式、签名、确认等问题做出具体的规范性要求,从根本上解决计算机证据应用的法律问题。
3、病历资料与医疗事故鉴定的关系医疗事故处理条例从病历角度来看，有两大特点:加大了医3、病历资料与医疗事故鉴定的关系医疗事故处理条例
疗机构及其医务人员的责任(鉴定的许多资料来源于病历;对违反条例做出了处罚规定)；赋于了患者更多的权利（可以复印或复制本人的有关病历）。
《医疗事故处理条例》第二十八条关于医疗事故鉴定材料有以下5项 《医疗事故处理条例》第二十八条关于医疗事故鉴定材料有以下5项
？住院患者的病程记录，死亡、疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录等（主观病历资料）。
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?住院患者的住院志、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、手术及特殊检查同意书等（客观病历资料）。
？抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料.
？封存的物品、实物及对物品、实物所作的检验报告。
?与医疗事故有关的其它材料。在医疗事故鉴定时，医疗机构必须提交完整、真实的原始资料，只要是与医疗事故鉴定有关的，都必须提交，这既是医疗机构在医疗事故技术鉴定中的法定义务，也是举证责任.
4、举证责任倒置对病历书写的要求举证责任是指在法律诉讼活动中当事人对自己提出的主张，4、举证责任倒置对病历书写的要求
举出证据加以证明的责任；提高病历书写质量，妥善保管好病历是医疗机构遵守法律、在举证中保护自我的必然要求.
5、病历书写与《执业医师法》在《执业医师法》中与病历书写有关的内容主要有两条.第二十5、病历书写与《执业医师法》
三条(执业规则）：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 第三十七条(法律责任): (四)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的;
(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的. 《执业医师法》第三十七条还明确规定,医师在执业活动中在隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的，吊销其医师执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当的利益。
三、增强法律意识，重视病历书写 三、增强法律意识,重视病历书写
病历不仅是医疗文件,还是重要的法律书证，病历中的每一句话都可能成为重要的法律证据.
医务人员都应认真严肃地对待病历书写，实事求是的记录每一句话，保证病历及时性、完整性、准确性和真实性,并不得涂改、伪造和销毁病历。 1、病历书写的及时性。严格按照病历规范要求，在规定的时间内完成各项病历记录的书写. 2、病历书写的完整性。医生在及时完成病历书写的同时，还要注意病历的完整性。3、病历书写的准确性.如果说病历书写的及时和完整
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与医生责任心有关,那么，病历书写的准确与否，则主要反映了医生的业务水平.4、病历书写的真实性.书写病历中的各项内容均要真实，不得主观臆断，甚至歪曲事实.这些行为是违背《执业医师法》的，应严格杜绝，否则情节严重者，是要负法律责任的。知情权:在病历中要充分体现对病人知情同意权的尊重，要求医务人员向病人提供有关诊疗方案及与此方案有关的足够信息,由病人做出选择和决定，并在病历中记录鉴字，这既体现对病人权利的尊重，也有助于保护自已。
未经同意进行手术98年1月16日，原告因右手中指、环指挤压伤就诊，医师在未征得原告本未经同意进行手术
人及家属同意的情况下,对原告实行全麻，并截除两指末节。法院认为被告严重违反有关法规，给患者造成伤残，且未向法院提供施行手术必要性的可信理由和有效证据,应当承担民事责任，判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、法医鉴定费、伤残补助费共计8292.82元。 （人民法院报 1999年2月16日）
未经同意进行医学试验98年10月7日,葛某到北京协和医院参加单位组织的体检,在没有经未经同意进行医学试验
得葛同意的情况下，为其作运动诱发电位检查，为此双方发生纠纷，后双方自愿签署调解协议，医院向葛道歉，并赔偿5000元精神补偿。
从法律上看,该事件最关键的问题是实验没有得到当事人的同意。一个人应该由他自己决定是否接收这样的检测,在本人同意下才可以做. (南方周末 1999年2月12日) 防范医疗缺陷 防范医疗缺陷
精湛的医术
自我防范意识
良好的职业道德
四、病历书写的关键环节写好病历的要点：（1）格式要统一;(2）术语要规范;(3)书写要及时;四、病历书写的关键环节写好病历的要点:
（4）记录要真实；（5)确诊要及时；（6）描述病情要准确；（7)检查要系统完整；（8)结果要分析;（9)阴性要鉴别；(10)界定要明确;（11)治疗方案要正确；（12）病情交待要详细;（13）文字要过关。
1、 写好病历首要环节 1、 写好病历首要环节
采集病史、全面查体是写好病历的关健。
收集病历资料应细致、全面、真实 。
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体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具(如听诊器等），了解患者健康状况的一组最基本的检查方法。由于许多疾病可以有阳性体征出现，将体检时获得的这些客观阳性指标记录下来，结合临床表现和实验室检查结果，可对大多数疾病做出临床诊断。
述听录是指医生在临床工作中将诊疗情况通过口述管理一种全新的病历形成形式—--—口述听录一种全新的病历形成形式—-—-口述听录
系统的专用电话进行口述录音,有关人员打开口述录音，边听边将内容输入计算机系统内，从而形成了病历。
2、病历书写的基本要求:文字、格式、用语；病历的修改和补记；其它 2、病历书写的基本要求：
文字要求：使用中文和医学术语。简化字以1986年国家语言文字工作委员会《简化字总表》为文字要求:
准。不用错别字.如：早博(搏）、旦白质(蛋)、胃（镜）、兰尾炎（阑)、付教授(副)。 用语要求:用语要规范,医学术语及诊断名称必须依据中华人民共和国国家标准、行业标准、国用语要求：
际疾病分类名称及教科书等。询问病情时可用通俗语言，书定时应使用正确的医学术语和中医术语。不用似是而非的形容词，象“明显、特殊、基本”等诃,使用不当，则与本意相反。 病历的修改和补记：病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴.错误字词如需改正，可病历的修改和补记：
用双线划去,将正确字词标注其旁。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在6小时内据实补记。住院病历经各级医师签署首页并归档后不能再做任何修改。
其它：病历书写要求使用统一印制的纸张。病历书写中涉及的标点符号、数字、计量单位等要符其它:
合有关的法规和标准。使用蓝黑墨水、碳素墨水。医师签名字迹要清晰。每份病历一般应体现三级医师查房。
五、病历主要项目书写方法及存在的常见问题 五、病历主要项目书写方法及存在的常见问题
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间；要求重点突出，高度概括。 主诉：
几种主诉的书写有多个主要症状时，应以其发生的时间先后排列。 几种主诉的书写
有若干伴发病时，可有若干主诉，并按主次或时间顺序排列.
无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。
两种疾病同时发生，主诉可写为“口渴多饮，周，心悸，天”.
健康检查、计划生育、骨科取钉板等病例可以做为特殊病历，各单位可以自行设计表格等纪录形式灵活处理,当然也就不涉及“主诉” .
主诉常见问题 主诉常见问题
1)主诉繁琐冗长，重点不突出
2）对症状主要特点或时间的描述含糊不清
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3）用病名代替症状
4）主诉不能导出第一诊断
5）医学术语的应用无所适从或在主诉中互相混用等.
少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉” . 特殊情况的主诉:特殊情况的主诉：
现病史:围绕主诉系统记录患者从发病到就诊这一段时间疾病的发生、发展变化和诊治经过. 现病史：
包括起病情况、主要症状的特点及演变情况、伴随症状情况、诊治情况 、一般情况 。 现病史书写要点:全面、系统 ，描述确切，用词恰当;不能遗漏与诊断和鉴别诊断以及今后治现病史书写要点:
疗有关的内容；引用其他医院的诊断结果时，则应加用引号“”；病人患有多种疾病时，主要疾病记录在前，伴随疾病分段在后.
即往史、个人史:即往史指本次住院不需诊治的疾病，要求写出疾病的确诊日期、治疗方法及即往史、个人史:
效果等。个人史对疾病的诊断也具有重点的意义.两项内容不得漏写和混写。 体格检查：在全面体检的基础上,按体检的要求顺序书写。要重点突出阳性体征和有鉴别诊断意体格检查：
义的阴性体征。注意与病史中的内容保持一致
诊断：诊断完整的可以包括有病因诊断、解剖位置诊断、病理形态学诊断、病理生理诊断、临床诊断：
表现。
诊断书写常见问题:诊断不规范、漏诊、诊断错误 诊断书写常见问题:
首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、首次病程记录:
诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。要求接诊后8小时内完成。
首程中病例特点的书写： 首程中病例特点的书写:
病例特点包括:，患者的年龄和性别；，病情轻重缓急、病程长短;，阳性或有价值的阴性材料,共性或有别于其他人的个性材料，实验室检查结果。
病程记录书写要点:时间要精确;记录内容要全面;记录时注意与所开医嘱相对应；原诊断的病程记录书写要点:
修改、新诊断的确定，均应说明理由;详细记录诊疗操作的情况;注意记录知情权的内容，必要时请对方签字。
阶段小结：经治医师每月所作病情和诊疗情况的总结.第一次小结应总结入院后的病情变化、诊阶段小结:
断变更及理由、检查治疗中还存在的问题、今后诊疗意见和注意事项。交接班、转出入、放化疗记录可代替阶段小结。
三级医师查房基本要求： 三级医师查房
l下级医师要为上级医师查房作好准备工作，如病历、检查报告单、器械等。
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l着装整齐、站位规范、态度严肃认真、用语文明、关心患者.
l执行院内感染管理制度。
l遵守保护性医疗要求。
l每天查房不少于2次。 住院医师查房住院医师查房
l观察病情变化，检查诊疗计划的执行情况、各种化验检验报告回报情况，定期总结病情、查阅文献，及时制定、调整、落实诊疗措