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第五章-抗高血压药（二）
第二节抗高血压药
第二亚类钙通道阻滞剂
国际药理学联合会按药物的作用部位，将电压调控的Ca2+通道阻滞剂（CCB）分3类：
1、I类是选择作用于L型钙通道的药物，将其分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类；
① 二氢吡啶类主要作用于动脉
② 非二氢吡啶类-苯烷胺类（如维拉帕米）和苯嚷嗪类（如地尔硫）的血管选择性差，对 心脏具有负性变时、负性传导及负性变力作用。
2、11类选择作用于其他型（T、N及P）钙通道的药物。
米贝地尔、苯妥英
3、111类非选择性钙通道阻滞剂。
氟桂利嗪——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。
本节主要介绍二氢吡啶类CCB。
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一、药理作用与作用机制
1、对心肌的作用 负性肌力作用：明显降低心肌收缩性，降低心肌耗氧量。代表药物为维 拉帕米和地尔硫，临床上用于心律失常、心绞痛等。
2、对平滑肌的作用
（1）松弛血管平滑肌，能明显舒张血管，主要舒张动脉，对静脉影响较小，因此可以用于 降低血压。
（2）其他平滑肌：对支气管平滑肌的松弛作用较为明显，较大剂量也能松弛胃肠道及子宫 平滑肌。
3、抗动脉粥样硬化作用。
4、对红细胞和血小板结构与功能的影响 可以减轻Ca2+超载对红细胞的损伤，抑制血小板
活化。
5、对肾脏功能的影响对肾脏具有保护作用。
硝苯地平控释片
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二、临床用药评价
（一）作用特点
1、药动学
（1）第一代CCB：多为短效，易引起反射性心动过速、心悸和头痛（如硝苯地平片）
（2）第二代CCB：硝苯地平控释片
（3）第三代CCB：包括长血浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平；一般来说第二代的硝苯 地平控释片和第三代的CCB都具有1日1次、有效平稳降压的作用。
2、临床应用（补充）
（1）变异型心绞痛一一最有效。
（2）伴有哮喘和阻塞性肺疾病
（3）外周血管痉挛性疾病一一雷诺综合征等。
（4）高血压：
① 硝苯地平、氨氯地平、拉西地平一冠心病和高血压；
② 尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪一高血压、脑血管病、脑血管痉挛。
（5）预防脑卒中的强度：CCB ＞利尿剂〉ACEI＞ARB＞。受体阻断剂。
（二）典型不良反应和禁忌
1、心脏抑制一一严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；
2、过度的扩血管一一低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；表现一一水肿特点一一 晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。处理一一应用利尿剂（氢氯嚷嗪、呋塞米）;
或联合应用ACEI。
3、反射性交感神经兴奋一一心功能不全。
4、面部潮红、牙龈增生等。
补充
5、提倡有益的联合用药
（1）联合应用0受体阻断剂和长效硝酸酯类一一抗心绞痛的首选。
（2）CCB可引起心动过速，与。受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。
硝苯地平
1、用于高血压、冠心病、心绞痛。
2、 服：1次10mg, 一日3次，维持剂量1次10~20mg, 一日3次；
3、 缓释片剂、缓释胶囊剂：1次10~20mg, 一日2次，单次最大剂量40mg, 一日最大剂 量 120mg。
4、影响驾车和操作机械的能力。不得与利福平合用。
基础练习
【例-A型题】患者男，62岁，因2天前突发严重头痛，恶心，呕吐，伴有颈项强直入院， 穿刺证实颅内压增高，为防治脑血管痉挛，宜选用（）。
A. 硝苯地平
B. 维拉帕米
C. 地尔硫
D. 硝酸甘油
E. 尼莫地平
答案：E
记忆诀“你不要摸我高贵的头!”
尼莫地平、氟桂利嗪
第三亚类 0受体阻断剂
一、药理作用与作用机制
0受体阻断
作用
心脏抑制，心率减慢，收缩力减弱，心、排出量减少，心肌耗氧量下降，血 压下降。
阻断肾小球旁器细胞的0，减少肾素分泌。
0受体阻断
作用
阻断血管平滑肌0受体，收缩心、肝、肾骨骼肌血管。
阻断支气管平滑肌0受体，收缩支气管平滑肌。
抑制糖原分解
0受体阻断
作用
抑制脂肪分解
2、膜稳定作用 部分。受体阻断剂具有局部麻醉作用，在局部应用治疗青光眼时，会出现 这一不良反应。
3、内在拟交感活性具有内在拟交感活性的药物对心脏抑制作用和血管平滑肌收缩作用弱， 增加剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时，可产生心率加快和心排血量增加。具有内在拟 交感活性的药物，如吲哚洛尔。
二、临床用药评价
（一）作用特点
1、药动学
① 脂溶性。受体阻断剂，如美托洛尔、普萘洛尔、嚷吗洛尔，首关效应明显，服生物利 用度低（10%〜30%），当肝血流下降（如老年人、心力衰竭和肝硬化）时药物容易蓄积。
② 水溶性。受体阻断剂 阿替洛尔，以原型药物或活性代谢产物从肾脏排泄，半衰期延长。
③ 水脂双溶性0阻滞剂，如比索洛尔，既有水溶性0阻滞剂首关效应低、半衰期长的优势， 又有脂溶性0受体阻断剂服吸收率高的优势。
2、临床应用特点
（1）主要用于室上性和室性心律失常。
① 窦性心动过速：
尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和。受体功能亢进状态者。
② 交感神经兴奋相关的室性心律失常。
（2）治疗高血压
。受体阻断剂主要适用于中青年患者，因此无合并症的老年高血压患者一般不首选。受体 阻断剂。还包括糖脂代谢异常者。
（3）心绞痛：可以减少心绞痛发作，改善运动耐量，可以减少心梗患者的复发和猝死。0 受体阻断剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死的患者。
（4）治疗慢性心功能不全的药物
推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛。
3、分类
① 非选择性0（0 1和02）受体阻断剂一普萘洛尔
② 选择性01受体阻断剂一比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔一适于肺部疾病（哮喘）
③ 有周围血管舒张功能的0受体阻断剂兼有阻断a 1受体，产生周围血管舒张作用一一卡维 地洛（慢性心衰一线药）、拉贝洛尔；
④ 激动0 3受体一一周围血管舒张一一奈必洛尔。
（二）不良反应和禁忌
1、不良反应
① 支气管痉挛，可致气道阻力增加（02被阻断）
② 严重心动过缓和房室传导阻滞。
③ 下肢间歇性跛行、雷诺综合征。
④ 掩盖低血糖反应。
停用。受体阻断剂一一反跳现象。
伴有支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化的患者：
——选择性0 1受体阻断剂。
比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
妊娠期间心房颤动一一心室率时：
首先考虑一一地高辛和维拉帕米
2、禁忌
II、III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者禁用。
美托洛尔
【适应证】用于高血压、心绞痛、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭等。
【用法用量】
服：①用于高血压，普通制剂1次1〜2mg,1日2次；缓释制剂一次47.5〜95mg,1 日1次；控释制剂1日1mg,早晨顿服或遵医嘱。
②用于心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病及甲状腺功能亢进，普通制剂1次25〜50mg, 1 日2〜3次；控释制剂一日0.1g,早晨顿服。
卡维地洛
【适应证】
1、原发性高血压可单独用药，也可和其他降压药合用，尤其是嚷嗪类利尿剂。
2、心功能不全轻度或中度心功能不全，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换 酶抑制剂ACEI。
卡维地洛
【临床应用注意】
1、一般需长期使用。不能骤停，必须逐渐减量。
2、可能会增强胰岛素或服降糖药的作用，而低血糖的症状和体征（尤其是心动过速）可 能被掩盖或减弱而不易被发现，建议定期监测血糖水平。
3、常见头晕、头痛、乏力，心动过缓、体位性低血压的不良反应。
第四亚类其他抗高血压药
小结
1、利血平
① 用于高血压，高血压危象。
② 机制：交感神经末梢抑制剂（不能用于溃疡患者）;
③ 停药后有反跳现象；性功能减退。
2、甲基多巴：
① 妊娠高血压一一首选药；特别适用于肾功能不良的高血压患者。
② 服用甲基多巴出现水肿或体重增加的患者，可用利尿剂治疗。
3、硝普钠
① 硝普钠一一对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉；
临床用于：用于高血压急症（高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前 后阵发性高血压、外科麻醉期间进行控制性降压），急性心力衰竭，急性肺水肿。
② 不良反应：发生高铁血红蛋白血症，甚至死亡。
③ 避光（氰化物）、不可静脉注射。
基础练习
【例-A型题】高血压伴消化性溃疡患者不宜选用的药物是（）。
A. 普萘洛尔
B. 利血平
C. 哌唑嗪
D. 卡托普利
E. 氯沙坦
答案：B
【例-A型题】妊娠期高血压妇女宜选用的药品是（）。
A. 福辛普利
B. 利血平
C. 厄贝沙坦
D. 阿利克仑
E. 甲基多巴
答案：E
【例-B型题】【1-3】
A. 氢氯嚷嗪
B. 哌唑嗪
C. 氨氯地平
D. 普萘洛尔
E. 拉贝洛尔
1、突然停药可导致反跳现象的是（）。
2、 首次用药可出现“首剂现象”的药物（）。
3、主要不良反应为踝部关节水肿的药物（）。
答案：D、B、C
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