医院感染科工作制度.docx

医院感染科工作制度
1.目的
1.1提供在职教育/继续教育以保持或不断提升专职人员的感控能力。
1.2明确医院感染管理科工作任务及各类人员岗位职责。
2・范围
适用于医院感染管理科。
3. 定义
无。
4. 内容
4.1医院感染管理科专职人员要求：
4.1.1根据医院规模、风险水平及项目的范围，合理配置医院感染管理专职人员。
4.1.2具备与岗位相适应的资质（证书或执照）和专业技能。
4.1.3掌握与感染预防与控制相关的法律法规及业内前沿知识。
4.1.4掌握与岗位相关的工作流程和操作规程。
4.1.5具备与岗位相适应的综合协调能力。
4.1.6具备计算机中级操作技能。
4.2医院感染管理科专职人员培训教育：
4.2.1专职人员完成每年＞15学时继续教育。

4.2.2根据实际工作需求参加感控专职人员培训学习：
4.2.2.1每年至少1次外出参加院感知识培训，且获得感控专业培训证书。
4.2.2.2积极参加卫生行政部门安排的相关应急培训。
4.2.2.3积极参加医院或科室安排的业务培训.
4.3对各科室感控小组工作的支持内容：
4. 3.1提供每年相应的医院感染预防与控制知识培训。
4.3.2指导各部门、科室制定医院感染管理工作计划.
4.3.3指导各部门、科室制定医院感染管理知识培训计划。
4.3.4为各部门落实感染控制措施提供业务咨询。
4. 3.5提供统计数据和监测信息。
4.4感控目标：
4. 4.1降低发生医院感染的风险。
4.4.2降低各项医院感染监测指标，达到医院感染质量控制目标。
4.4.3促进员工医院感染知识更新。
4.4.4参与促进抗菌药物使用日趋合理等。
4.5职责：医院感染管理科在分管院长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。
4.5. 1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

4.5.2对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
4.5.3对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
4.5.4对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。
4.5.5对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
4.5.6对传染病的医院感染控制工作提供指导。
4.5.7对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
4.5.8对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。
4.5.9对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作，培训后要有记录资料。
4.5.10参与抗菌药物临床应用的管理工作。
4.5. 11对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明及使用后的处理进行监督管理.
4.5.12争取组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
4.5.13负责医院感染管理委员会会议资料的整理和保管，落实医院感染管理委员会会议决议.

4.5.14完成医院感染管理委员会或院长交办的其他工作。
4.5.15按照卫生行政部门和公共卫生机构如CDC的报告要求，采取科学有效的防控措施。
4.6岗位职责：
4.6.1医院感染管理科主任职责：
4.6.1.1主要职责：
4.6.1.1.1主持医院感染管理科全面工作，负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控，落实医院质量方针、质量目标和采取措施。
4.6.1.1.2贯彻执行国家有关方针、政策和法律、法规。
4.6.1.1.3制定医院感染管理制度、年度计划和工作目标。
4.6.1.1.4组织医院感染监测、医院感染暴发调查，并向主管院长或院长报告。
4.6.1.1.5将医院感染监控信息，向全院相关科室部门反馈。
4.6.1.1.6制定医院感染管理培训计划，并组织实施。
4.6.1.1.7负责医院感染管理科研工作。
4.6.1.1.8做好与相关部门的协调工作，及时解决问题。
4.6.1.1.9监督考核医院感染管理制度的落实。
4.6.1.1. 10定期向分管院长及医院感染管理委员会汇

报工作，为医院决策提供依据。
4.6.1.1. 11拟订医院感染管理委员会会议议题，并组织召开。
4.6.1.1. 12关心下级的思想、工作和生活。
4.6.1.2领导责任：
4.6.1.2.1对全院感染管理计划和目标的完成负责。
4.6.1.2.2对医院感染制度的贯彻与落实负责。
4.6.1.2.3对所属下级的纪律、行为、工作程序负责。
4.6.1.2.4对医院感染管理科给医院造成的影响负责。
4.6.1.2.5其他业务责任。
4.6.1.3主要权利：
4.6.1.3.1对全院感染管理工作的管理权。
4.6.1.3.2对感染管理制度落实的考核奖惩权。
4.6.1.3.3对下级工作人员奖惩的建议权。
4.6.1.3.4其他业务权力。
4.6.1.4管理范围：
4.6.1.4.1医院感染管理科所属员工。
4.6.1.4.2医院感染监控区域。
4.6.1.4.3所属办公场所及办公用具设备、设施。
4.6.2医院感染专职监控医师职责：
4.6.2.1负责起草医院感染预防和控制措施实施方案。
4.6.2.2规范开展医院感染监测，对各项监测指标进行

统计分析，定期向全院公布监测结果和控制效果。
4.6.2.3设计流行病学调查方案，组织实施医院感染暴发事件的流行病学调查，制定控制措施。
4.6.2.4掌握医院常见病原微生物及耐药趋势，针对主要目标细菌耐药率的不同，与临床药学部商榷采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。至少每半年一次发布相关信息。
4.6.2.5参与抗菌药物临床应用管理的其他工作。
4.6.2.6参与感染病例的病例讨论。
4.6.2.7为医务人员提供医院感染管理知识指导与咨询。
4.6.2.8参与医院感染管理委员会会议的准备工作。
4.6.2.9负责医院员工医院感染知识的在职教育。
4.6.2.10开展医院感染科研工作。
4.6.2.11完成其它指令性或临时性工作。
4.6.3医院感染专职监控护士职责：
4.6. 3.1督导检查各科室消毒隔离措施落实情况，确保消毒隔离工作效果。
4.6.3.2及时发现医院感染流行趋势，参与调查和控制工作，协助科室制定控制措施和方案。
4.6.3.3掌握清洁消毒灭菌效果监测方法，监督消毒灭菌措施及质量控制过程。
4.6.3.4监督消毒供应中心（CSSD）消毒、灭菌质量控制,

对全院消毒和灭菌实行同质化管理。
4.6.3.5督导医护人员职业防护措施的落实。
4.6.3.6参与完成医院感染知识培训和科研工作。
4.6.3.7参与医院感染管理委员会会议的准备工作。
4.6.3.8完成其它指令性或临时性工作。