院前急救出诊现场流行病学调查表.docx

邯郸市120急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版2）
日期：月 日 时分 尊敬的患者及其家属：
1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。
有无
2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。
有无
3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。
有 无
4.聚集性发病（14天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
有无
5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。
有无
新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调 查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。
新冠疫苗接种情况；已接种未接种 其他
备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》国 卫办医函〔2022〕71号）制定表格。
2.请在表格相应方框内打“/”。
患者/家属签字：身份证号：
联系电话：患者去向：
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邯郸市120急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版2）
日期：月 日 时分
尊敬的患者及其家属：
新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调
查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。
新冠疫苗接种情况；已接种未接种其他
备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》国
卫办医函〔2022〕71号）制定表格。
2.请在表格相应方框内打“/”。
患者/家属签字：身份证号：
联系电话：患者去向：
1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。
有无
2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。。
有 无
3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。
有无
4.聚集性发病（14天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
有无
5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。
有无