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2022子宫腺肌病的非手术治疗（全文）
子宫腺肌病，尤其是弥漫性子宫腺肌病，在想要保留子宫的患者中具有挑 战性。不幸的是，保留器官的手术治疗方法并不总是可行的，而且需要承 担并发症的风险，包括妊娠期严重的并发症，如子宫破裂。
众所周知，子宫腺肌病患者患子宫内膜癌的风险更高（大约高2倍），患 甲状腺癌风险也高。但是，子宫腺肌病并不被认为是癌前病变，也不需要 作为唯一适应证的治疗一一癌症预防。因此，子宫腺肌病的非手术治疗有 两个目标：减轻症状（月经过多和疼痛）、提高生育力。
子宫腺肌病的一线治疗是药物治疗，目的是减轻症状和保护生育力。药物 治疗可有效减少月经过多及痛经，如同在子宫内膜异位症中的一样。目前， 针对子宫腺肌病的临床症状，也可应用激素和非激素治疗。
激素治疗
有关药物治疗子宫腺肌病的数据有限，尚需要更多高质量的研究。治疗子 宫腺肌病的激素类药物较少，即促性腺激素释放激素（GnRH ）类似物、 孕激素疗法、复方服避孕药和非甾体抗炎药。
对于长期月经过多的治疗，一线方案是左焕诺孕酮（LNG）宫内节育器
（IUD）。目前LNG-IUD因治疗效果被广泛使用，该装置每天释放20 ^ g的合成孕激素。
许多发表的报道证实了其在子宫腺肌病治疗中的长期疗效。它是一种单独 长期低剂量直接作用于子宫内膜和子宫肌层的有效孕激素。使用LNG-IUD 可改善子宫腺肌病相关的严重月经过多和痛经。

图1. LNG-IUD使用10年的月经失血量评分主观评分变化

复方服避孕药在适应证外被广泛用于治疗月经过多，但有关其治疗子宫 腺肌病的疗效研究尚不充分。一项研究报道称，LNG-IUD 治疗子宫腺肌 病的疗效优于复方服避孕药。
地诺孕素广泛用于治疗子宫内膜异位症，目前被证实治疗子宫腺肌病也有 效。最近有研究比较了复方服避孕药和地诺孕素治疗子宫腺肌病的疗 效。地诺孕素和复方服避孕药使用6个月后，对子宫腺肌病相关的临床 症状均有效，但地诺孕素效果更佳，原因可能是子宫体积的减小和子宫动 脉血流的减少。

图2. MRI T2加权相，矢状面，地诺孕素治疗6个月前后(个人病例)的
轻度弥漫性子宫腺肌病。
其他激素治疗方案包括促性腺激素释放激素类似物 (gonadotropin-releasing hormone analogues，GnRHa )和服的 GnRH拮抗剂，目前用于单独治疗子宫腺肌病或子宫肌瘤合并子宫腺肌病。 GnRH激动剂显著减少了与子宫腺肌病相关的血管生成和炎症反应，并显 著诱导来自于子宫内膜异位症、子宫腺肌病和子宫肌瘤患者的组织凋亡。 GnRH激动剂治疗子宫腺肌病有效，然而副作用发生率高于其他激素方案; 另一个优势是有助于提高辅助生殖技术效果。在冻胚移植前，子宫腺肌病 患者长期使用GnRH激动剂治疗与临床妊娠率增加相关。

图3. MRI T2加权相矢状面，前壁子宫腺肌病GnRH-a治疗3个月前后
(个人病例)。
当停用激素药物时，例如当患者有妊娠需求，通常会在停药后6个月子宫 增大和临床症状复发。
下表列出了治疗子宫腺肌病的各种药物治疗的优点和缺点。
子宫动脉栓塞
对完成生育的女性，子宫动脉栓塞(uterine artery embolization UAE ) 可有效减少与子宫腺肌病相关的临床症状。UAE也适用于拒绝行全子宫切 除术或有手术禁忌证及不接受激素治疗的妇女。
UAE治疗子宫腺肌病的疗效在短期内得到证实，但中远期的效果尚不清 楚。虽然一些研究表明临床症状复发率高，仅45%~57% 的女性在2~3 年间症状无复发，其他研究报告3~5年的临床成功率为70%~76%。最
近的一项长期研究证实，UAE是80%子宫腺肌病女性持久、确切的治疗 方法。93%的女性患者避免了子宫切除，而且行UAE的患者并未提前绝 经。
其他治疗 其他一些保留子宫的微创治疗方法，包括常用于治疗子宫平滑肌瘤的方 法，在治疗子宫腺肌病方面也显示有一些效果。MRI引导下的聚焦超声 (guided focused ultrasound，HIFU )手术的病例显示子宫腺肌病的临 床症状得到改善，在随访6〜12个月内子宫体积缩小。
联合治疗
与仅行HIFU消融术相比，GnRH-a 联合HIFU治疗子宫腺肌病，患者血 清CA125水平、子宫的体积、子宫腺肌病的病灶、月经量及痛经评分均 明显降低，临床结局得到改善。
总结
尽管子宫腺肌病的非手术治疗方法很多，但目前关于其治疗效果的数据非 常有限。新药正在研发，现有的药物如多巴胺激动剂、催产素拮抗剂以及 子宫腺肌病治疗的各种不同组合都在研发中。也许未来我们将有机会使用 各种更有效的药物，以及新的更优化的可供患者选择的方案，并且和现有 疗法联合，更有效地治疗子宫腺肌病患者。