河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表——门诊医疗机构.docx

附件5-2

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稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题

河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表一一门诊医疗 机构

1、查看《医疗机构执业许可证》、医疗设
备资质、人员资质，核实被检查单位机构1
.超出医疗机构执业许可证批准1.

《医疗机构执业许可证》等资质的 性质，级别，位置，法人代表， 医保负责的诊疗科目开展执业活动
一、资质方面
2.超执业地点、执业类别、诊疗科
2.人员资质，医师护士相关证书2、查看是否超出医疗机构执业许可证批准目等开展诊疗服务并纳入医保结
的诊疗科目执业。
算。
稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题
二、药品、耗材 进销存情况
1. 药品、耗材的进销存
2. 药品、耗材随货同行单、出入 库记录
3. 药品、耗材价格
4. 药品、耗材排名靠前的使用情 况
5. 药品、耗材采购情况
1. 抽查药品、耗材的进销存是否一致
2. 抽查该机构随货同行单、药品盘点表， 对照入库记录核对随货同行单与入库是否 一致
3. 抽查药品、耗材销售数量与医保上传数 量
4. 筛查药品、耗材的过度使用或虚记
5. 抽查检验试剂进销存情况
6. 药品、耗材价格是否高于同级同类公立 医疗机构
7. 核对是否通过药品集采平台采购
1. 进销存不一致
2. 随货同行与入库不一致
3. 入库数量小于医保结算数量
4. 药品、耗材过度使用或虚记
5. 药品、耗材价格高于同级同类公
立医疗机构
6. 检验试剂存在串换等情况
7. 未按政策要求采购药品及耗材
三、财务方面
1. 记账凭证
2. 记账与实物匹配情况
3. 现金管理情况
4. 药品购买流程
1. 查看财务账目如资产负债表、收支明细 表、末期余额表、现金日记账、银行日记 账等
2. 查看有无使用大额现金购进药品、医用 材料等情况
3. 药品、耗材进销存账务处理情况
4. 药品购买流程合理性
1. 应收、往来账款有长期挂账现象
2. 大额往来账款进入个人账户
3. 记账无对应有效凭证，账实不相 符
4. 记账凭证、随货同行单有重复、 模糊不清情况，或无盖章
5. 未通过集中采购平台采购
四、门诊就诊情
1.门诊患者情况，医保患者身份、
1.核对人证是否一致或票据行为
1.人证不符、冒名就医

稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题
况
有效证件
2. 门诊病历用药、检查、治疗与 医嘱对应情况
3. 收费情况
4. 过度诊疗、无指征检查、化验 串换等行为
2.用药及检查治疗与医嘱是否一致3.是否 虚构医疗服务、伪造医疗文书，是否存在 虚开、虚构等行为
4. 超标准收费、重复收费、套用项目收费 等违规收费行为
5. 串换药品、诊疗项目、治疗等行为
2. 用药或收费与医嘱不一致
3. 没有医用诊疗设备虚构医疗服 务收费，如无紫外线治疗仪，但收 取紫外线”治疗费
4. 高套收费，如把小换药，高套
成中换药诚大换药”收取费
用
5. 用串换诊疗项目，例如：将外用 药品串换成中药贴敷治疗
五、数据与现场 结合（对照数据
查现场、重点项 目）
1.排名靠前的诊疗项目费用
2排名靠前的药品费用
3. 占比多的中医理疗项目
4. 药品、耗材、诊疗项目价格
5. 目录外药品、耗材、治疗项目 使用
1. 检查诊疗项目是否有对应设备（试剂）， 设备是否有资质，试剂是否有说明书，是 否符合规范
2. 检查药品使用是否超范围，超说明书使 用
3. 检查中医理疗项目是否规范使用
4. 比对药品、耗材、诊疗项目价格是否高 于同级同类公立医院机构均值
5. 检查目录外药品、耗材、治疗项目使用 情况
1. 虚记或串换诊疗项目
2. 药品不合理使用
3. 中医理疗项目不合理使用
4. 药品、耗材、诊疗项目价格高 于同级同类公立医院机构均值
5. 将目录外药品、耗材、治疗项
目串换为医保可支付项目；或将医 保可支付药品、耗材、治疗项目等 转嫁患者自费负担
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稽核项目
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稽核步骤
存在问题
六、重点科室 情况
1. 中医康复理疗科仪器设备，医 师把握治疗适应范围情况，医嘱 上注明的患者治疗项目、治疗部 位及频次情况
2. 放射科工作站记录
1. 核查康复、理疗、中医，仪器设备，医 师是否在医嘱上注明患者的治疗项目、治 疗部位及频次
2. 核对工作站记录与上传医保结算费用记 录是否一致
1. 治疗部位、频次等收费不合理
2. 放射诊疗无记录或工作站记录 与上传医保结算费用记录不一致
七、其他科室
检查情况
1. 收费处留存医疗保障凭证情况
2. 收费处私自接线现象
3. 理疗登记，门诊患者登记情况
4. 常用药品诊疗项目价格公示情 况
1. 核对是否留存参保人员医疗保障凭证、 刷卡返现记录本、是否存在跨区域集中刷 卡情况
2. 核对医师工作站是否为本人使用，出诊 医师是否具备行医资质，是否冒用医师工 作站接诊患者的行为
3. 查看是否有理疗登记，门诊患者登记
4. 查看是否有常用药品诊疗项目价格公示
1. 私自接线
2. 存在暗房刷卡，或其他地点 私自搭线联网结算的情况
3. 冒用医师工作站接诊患者的行 为
4. 违规刷卡或套现
5. 违规上传医保费用
6. 无价格公示