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膀胱全切原位膀胱术知情同意书
XX三甲人民医院
膀胱全切原位膀胱术知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号 一
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，在全身麻醉下进行膀胱全切原位膀胱术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。
外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切。原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，目前是尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱全切原位膀胱术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：
1）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；
3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除，术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
4）术中周围脏器损伤（直肠损伤需行乙状结肠造痿）；
5）术中阴茎血管损伤、出血；
6）术中情况改变术式（不能切除，或扩大切除范围等），改行开放原位膀胱术，或回
肠代膀胱术，输尿管皮肤造术；
7）气腹相关并发症,心肺功能不全，气血栓等；
8）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合出血，需二次手术；
9）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继
发脓肿；
10）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），术后电解质紊乱；
11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；
12）新膀胱尿道吻合痿，狭窄；输尿管-回肠吻合痿、吻合瘢痕收缩致吻合狭窄、梗阻；回肠-回肠吻合痿、狭窄；
13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；
14）切积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；
15）术后切疝，造周围疝，术后尿漏，肠痿，尿外渗,肾功能不全；
16）术后排尿困难，尿频，尿失禁。术后造并发症：造痿狭窄，梗阻，脱垂，刺激性皮炎、痿管形成等，术后性功能丧失；
17）术后病理与术前诊断不同；
18）恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
19）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；
20）术后病情需要回监护病房，费用高。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
• 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
• 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月
日