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创伤性血胸相关知识
概述
胸部损伤引起胸腔内积血，称为创伤性血胸，如与气胸同时存在，则称为创伤性血气胸。创伤性血胸是创伤的严重并发症之一，是胸部创伤早期死亡的重要原因，其胸腔内出血可由于：
① 心脏或大血管破裂出血。量多而猛，大多数病人死于现场，仅少数得以后送救治。
② 胸壁血管出血。多来自肋间动、静脉和胸廓内动、静脉，因其来源于体循环，压力较高，出血常为持续性，不易自然停止，往往需要手术止血。
③ 肺组织破裂出血。因肺循环压明显低于体循环压，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，因而肺实质破裂的出血可在短期内自然停止，除非伤及肺内较大的血管，一般需开胸者不多。诊断要点
临床表现
血胸按胸腔内积血的多少分为小量血胸、中量血胸和大量血胸
1. 小量血胸 指胸腔积血量在5ml以下者，胸片可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶，临床多无内出血的症状和体征。
2. 中量血胸 胸腔积血量在515ml，胸片见积液达肺门平面。由于失血引起的血容量减少，心排出量减低，病人可有内出血及肺受压萎陷的症状，表现有面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查可发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱。
3. 大量血胸 胸腔积血量在15ml以上，胸片可见胸腔积液超过肺门平面，除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷而引起呼吸功能障碍。病人有较严重的呼吸与循环功能紊乱表现，检查可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变平,气管往健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。
血液聚积于胸腔，易于细菌生长繁殖，特别是穿透伤或有异物存留者，出血后血液流入胸腔内，由于膈肌、心脏、肺组织的运动而起着去纤维蛋白作用，胸内积血的纤维蛋白可被脱出而失去凝固性，但如果出血较快而且量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液仍可发生凝固成为凝固性血胸。凝固性血胸除易于继发感染外，尚可机化，形成纤维胸，严重影响病人的肺功能。
治疗概述
血胸治疗的原则主要是防治休克，对活动性出血进行止血，及早清除胸膜腔内积血，防止感染，以及处理血胸引起的并发症及合并症。
1. 出血已停止的血胸 出血已停止的血胸，量较少者，主要采取胸腔穿刺，抽出胸腔内的积血，使肺及时复张，穿刺后可在胸内注入抗生素以防治感染。对中量以上的血胸，现多主张采用闭式引流，其优点是可使血及气尽快排出，肺及时复张，并可监测漏气或继续出血的情况，而且积血所致的胸腔感染也明显减少。
2. 活动性血胸 已明确诊断为活动性出血的病人，应在输血、输液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查，根据术中所见，对破裂的血管予以缝扎，对肺裂伤进行修补，对严重肺损伤进行切除或对破裂的心脏、大血管进行修补，对不甚迅猛的活动性出血，有条件者亦可在电视胸腔镜下止血及清除胸内积血。
3. 凝固性血胸
(1)对早期凝固性血胸，可在胸腔内注入链激酶或尿激酶，24h后将已溶解的积血抽出。
(2 )开胸手术治疗：应待病人情况稳定后(一般在2周左右)再进行手术。此时手术比较简单，做较小的开胸切，清除凝血块及附着于肺表面的纤维蛋白膜，若为纤维胸还应争取早期剥除纤维板。亦可采用电视胸腔镜手术。术后放置闭式引流，必要时还可用负压吸引，嘱病人吹气球，促使肺及早膨胀。
4. 感染性血胸 已继发感染的血胸，应及时放置闭式引流，排除积脓。如果发现脓胸粘连形成多房性，或凝固性血胸、纤维胸发生感染，应早期行开胸手术，清除脓性纤维素块并行肺皮层剥离。采用经肋床切和粗管闭式引流或用冲洗引流管冲洗引流，使肺及早膨胀。术后须使用大剂量敏感抗生素控制感染。