人身保险个人投保单(二).doc

人身保险个人投保单(二)
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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： ：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
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｜ ｜收费地址： ：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
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｜ ｜工作单位： ： ｜
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｜ ｜职业〔工种〕： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜
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｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： ：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ： ｜
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｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： ： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业〔工种〕： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
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｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
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｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
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｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
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｜料｜假设受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜
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｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜
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｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
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｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
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｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返还方式〔本项仅适用于“利差返还〞型险种〕： ｜
｜ ｜ □抵交保费 □储存生息〔本栏如未选择，本公司按“储存生息〞方式处理〕 ｜
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｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期〔 年〕 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜
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｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜
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｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ 保费合计：〔大写〕 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
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业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：
险 别： 营 业 部： 暂收收据号：
业务员BP机：
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｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，假设答复“有〞或“是〞时，请注明序号及对象〔投保人或被保险人〕，并在说明栏中 ｜
｜ ｜具体说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务状况。对本投保书及告 ｜
｜ ｜知内容，本公司承当保密义务。 ｜
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｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 特别约定： ｜
｜ ｜
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｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，关于合同解除前发生的保险事故，保险人不承当保险责任。 ｜
｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
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〔公司内部作业栏，客户无须填写〕
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｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜
｜ ｜ 〔不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人〕假设“有〞请说明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜
｜ 员 ｜ 假设“有〞请说明： ｜
｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜
｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜业务员声明 ｜
｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜
｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜
｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜
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｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜
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｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 见 ｜核准保费：〔大写〕 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜
｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜
｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜
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编码：Ａ００１
健康告知〔如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必需填写〕
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｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜
｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜
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｜ □□ ｜ □□ ｜１．近期体况： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复继续头痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦〔体重短期内下降超过５公斤〕、视力下降。｜
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｜ □□ ｜ □□ ｜２．近期诊治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜
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｜ □□ ｜ □□ ｜３．２年内健康检查： ｜
｜ ｜ ｜ 过去２年内接受的健康检查〔如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、 ｜
｜