1、性生活质量问卷日期：姓名ID每题0-4分，每项选项后数字表示分数，评分越高性生活质量越高。问题评分1.您和您的性伴性生活频度如何？每天4每周1-3次3每月1 3次2少于每月一次1没有02.您喜欢的性生活频度是？每天4每周1-3次3每月1-3次2少于每月一次1没有03.您的性伴有影响性生活的勃起障碍吗？总是4经常3有时2偶尔1从未04.您的性伴有影响性生活的早泻问题吗？总是4经常3有时2偶尔1从未05.您在手淫的过程中有高潮出现吗？总是4经常3有时2偶尔1从未06.您在与性伴的性交中有高潮出现吗？总是4经常3有时2偶尔1从未07.您在与性伴的爱抚中有高潮出现吗？总是4经常3有时2偶尔1从未08.
2、您在与性伴的性生活中发现：您的呼吸和脉搏加速、您的阴道变潮湿、您的乳房和性区有愉悦感？总是4经常3有时2偶尔1从未09.您在与性伴的性生活中是否感到性兴奋？总是4经常3有时2偶尔1从未010.您有性欲的频度如何，这种感觉包括向往性生活、计划进行性生活、由于缺乏性生活而感到失落？每天4每周1 3次3每月1-3次2少于每月一次1从未011.您在性交中感到疼痛吗？总是0经常1有时2偶尔3从未412.您是否感到阴道“干”的无法进行性生活？极为0想当1有些2不很3没有413 .您的阴道紧的无法进行性生活吗？极为0想当1有些2不很3没有414.您的性伴侣抱怨过您的阴道太紧吗？总是0经常1有时2偶尔3从未4
3、15.您因为阴道长度而避免性生活吗？总是0经常1有时2偶尔3从未416.您因为阴道膨出（膀胱、直肠或阴道穹隆）而避免性生活吗？总是0经常1有时2偶尔3从未417.您由于各种因素导致的阴道性生活不适而进行肛门性交或交吗？总是0经常1有时2偶尔3从未418.您在性生活中有尿失禁吗？总是0经常1有时2偶尔3从未419.您在性生活中有大便失禁吗？总是0经常1有时2偶尔3从未420您担心尿/便失禁而限制自己的性生活吗？总是0经常1有时2偶尔3从未421.您由于担心失禁导致的尴尬而限制自己的性生活吗？总是0经常1有时2偶尔3从未422.总的来说，您对与性伴侣的性生活满意吗？总是0经常1有时2偶尔3从未42
4、3.总的来说，您认为您的性伴侣对你们的性生活满意吗？总是0经常1有时2偶尔3从未424 .您对您目前的性生活的方式满意吗？总是0经常1有时2偶尔3从未425.在您与性伴的性生活中，有过诸如恐惧、厌恶、羞愧或内疚的不良情绪吗？总是0经常1有时2偶尔3从未426 .您在性生活后感到满意的频度如何？总是0经常1有时2偶尔3从未427.您达到性高潮的频度如何？总是0经常1有时2偶尔3从未428.您认为您的性伴由于您的失禁或膨出（膀胱等）问题而避免与您的性生活吗？总是0经常1有时2偶尔3从未429.性生活中在您的引导下开始性交活动的频度如何？总是0经常1有时2偶尔3从未430.您由于尴尬而避免性交吗？总是0经常1有时2偶尔3从未431.对比您过去的性高潮情况,您在近半年的性高潮中感到的激烈程度如何？非常弱0较弱1同样程度2较激烈3非常激烈4合计总的来说，您对治疗效果满意吗？是 否问卷涉及三个方面：生理因素：1、2、5、6、7、8、9、10、22、23、24、26、27、29情感因素：11、13、16、18、19、20、21、25、30性伴侣因素：3、4、14、15、28、31医师签名:
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