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性生活质量问卷
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每题0-4分，每项选项后数字表示分数，评分越高性生活质量越高。
问题
评分
1.您和您的性伴性生活频度如何？
每天
4
每周
1-3次
3
每月
1 3次
2
少于每
月一次
1
没有
0
2.您喜欢的性生活频度是？
每天
4
每周
1-3次
3
每月
1-3次
2
少于每
月一次
1
没有
0
3.您的性伴有影响性生活的勃起障碍吗？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
4.您的性伴有影响性生活的早泻问题吗？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
5.您在手淫的过程中有高潮出现吗？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
6.您在与性伴的性交中有高潮出现吗？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
7.您在与性伴的爱抚中有高潮出现吗？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
8.您在与性伴的性生活中发现：您的呼吸和脉搏加速、您的阴道变潮湿、您的乳房和性区有愉悦感？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
9.您在与性伴的性生活中是否感到性兴奋？
总是
4
经常
3
有时
2
偶尔
1
从未
0
10.您有性欲的频度如何，这种感觉包括向往性生活、计划进行性生活、由于缺乏性生活而感到失落？
每天
4
每周
1 3次
3
每月
1-3次
2
少于每
月一次
1
从未
0
11.您在性交中感到疼痛吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
12.您是否感到阴道“干”的无法进行性生活？
极为
0
想当
1
有些
2
不很
3
没有
4
13 .您的阴道紧的无法进行性生活吗？
极为
0
想当
1
有些
2
不很
3
没有
4
14.您的性伴侣抱怨过您的阴道太紧吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
15.您因为阴道长度而避免性生活吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
16.您因为阴道膨出（膀胱、直肠或阴道穹隆）而避免性生活吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4

17.您由于各种因素导致的阴道性生活不适而进行肛门性交或交吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
18.您在性生活中有尿失禁吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
19.您在性生活中有大便失禁吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
20您担心尿/便失禁而限制自己的性生活吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
21.您由于担心失禁导致的尴尬而限制自己的性生活吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
22.总的来说，您对与性伴侣的性生活满意吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
23.总的来说，您认为您的性伴侣对你们的性生活
满意吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
24 .您对您目前的性生活的方式满意吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
25.在您与性伴的性生活中，有过诸如恐惧、厌恶、羞愧或内疚的不良情绪吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
26 .您在性生活后感到满意的频度如何？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
27.您达到性高潮的频度如何？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
28.您认为您的性伴由于您的失禁或膨出（膀胱等）问题而避免与您的性生活吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
29.性生活中在您的引导下开始性交活动的
频度如何？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
30.您由于尴尬而避免性交吗？
总是
0
经常
1
有时
2
偶尔
3
从未
4
31.对比您过去的性高潮情况,您在近半年的性高潮中感到的激烈程度如何？
非常
弱
0
较弱
1
同样
程度
2
较激烈
3
非常
激烈
4
合计

总的来说，您对治疗效果满意吗？是 否
问卷涉及三个方面：
生理因素：1、2、5、6、7、8、9、10、22、23、24、26、27、29
情感因素：11、13、16、18、19、20、21、25、30
性伴侣因素：3、4、14、15、28、31
医师签名: