新版中医单病种—面神经炎.docx

面神经炎
【定义】
面神经炎是指因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。包括贝尔(Bell'麻痹和Ramsay Hunt 综合征。
本病属“面瘫”范畴。面瘫是以眼向一侧歪斜为主症的病症，又称为眼 斜。
【诊断标准】
一、西医诊断
根据病史、临床症状、体征，并排除其他可能引起周围性面瘫的原因后即可确诊。
㈠症状
1. 急性起病。
2. 病侧面部麻木感，额纹消失，皱眉蹙额困难。
3. 眼裂扩大，眼睑闭合不全或闭合不能，闭眼时双眼球向外上方转动，露出白色巩膜，称为贝尔征，常有泪液积滞或溢出。
4. 鼻唇沟变浅或消失，角下垂，说话、笑或露齿时偏向健测，鼓气、吹哨漏气，进食时液体易从角外流，食物残渣易滞留于齿颊之间。
5. 可有头晕或头痛、眼干或干、耳鸣或听力障碍、舌前2/3味觉减退等。根据受损部位不同而出现：鼓索以上面神经病变可出现同侧舌前2/3味觉消失；镫骨肌神经以上部位受损则同时有舌前2/3味觉消失及听觉过敏；膝状神经节受累时，还有患者乳突部疼痛，耳郭外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜疱疹，称为Ramsay Hunt综合征；损害在膝状神经节以上时，可有泪液，唾液减少。
病侧面部表情肌瘫痪。表现为：
1. 眼睑闭合不全，泪液分泌增多或减少。
2. 皱额、蹙眉不能或不全。
3. 鼻唇沟平坦，角下垂或张时被牵向健侧。
4. 示齿、鼓腮、噘嘴、吹哨任意1项不能或不全。
5. 可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏。
(三) 排除其他可能引起周围性面瘫的原因
如五官科检查排除中耳炎、乳突炎、迷路炎、腮腺炎、腮腺肿瘤、下颌化脓性淋巴结炎等。血清学实验排除莱姆病(Lyme disease®脊液检查排除格林-巴利综合征。CT或MRI检查排除感染、肿瘤、骨折等导致的面神经异常。
(四) 辅助检查
1. 泪液分泌检查多数患者泪液分泌增多，如果泪液分泌减少表明膝状神经节以上损伤，并波及岩大神经。
2. 听觉检查该检查异常表明损伤部位在面神经镫骨肌或更高的水平。
3. 镫骨肌反射该反射消失表明损伤部位在面神经镫骨肌或更高的水平。
4. 味觉检查 该检查异常表明面神经损伤部位在鼓索神经或更高的水平。
5. 电生理检查
(1) 神经兴奋性试验(NET):本试验一般在发病后7天内进行，正常情况下两侧面神经的兴奋阈值差异不大于2mA，差值在35mA之间的预后良好，差值＞10mA的预后差。
(2) 面神经电图(ENOG):本检测在发病后821天最有价值。患侧CMAP波幅下降为健侧30%以上的，可能在2个月内恢复；下降为健侧10%30%的，在28个月恢复；下降为健侧10%以下的，一般认为是面神经不能完全恢复的临界值，为手术治疗的指征。
五）分期
1. 急性期发病后1周以内。
2. 亚急性期发病后13周以内。
3. 恢复期发病后3周至6个月。
4. 后遗症期病程6个月以上。
二、中医诊断
本病常急性发作，常在睡眠醒来时，发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失、听觉过敏等症。部分患者病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成“倒错”现象。
兼见面部有受凉史，舌淡，苔薄白，为风寒证；继发于感冒发热，舌红，苔黄腻，为风热证。
【辨证分型】
本病多由劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现喁噼。病变日久，筋络失养，可出现筋肉挛缩拘急，发生“倒错”现象。
一、风邪入络证
急性起病，常于晨起洗脸、漱、吃饭时发现眼歪斜，病侧眼睑不能闭合，眼泪外溢，个能蹙额、皱眉、露齿、鼓腮等动作，说话漏风，角流涎，漱漏水，病侧额纹、鼻唇沟消失。舌质淡红，苔薄白，脉浮。
二、风寒外袭证
都子面（三）
突然眼歪斜，面部拘急，僵滞不舒，或瞬目流泪，畏风无汗，或耳后疼痛，病前多有受凉中风史。舌淡红，台溥白，脉浮紧或浮缓。
三、风热侵袭证
突然眼歪斜，面部松弛无力，或耳后乳突疼痛、压痛，或咽喉疼痛，或耳鸣，舌木无味。舌红，苔溥黄，脉浮滑或浮数。
四、痰瘀阻络证
眼歪斜，日久不愈，说话或笑时歪明显，眼闭不实或迎风溢泪，或面部板滞抽动，日久角歪向患侧。舌红或暗红，苔薄白，脉弦细。
五、气虚血瘀证
眼歪斜，日久不愈，闭眼无力及露白，患侧面肌虚胀无力，患侧颊滞留食物或漏水。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。
六、阴虚生风证
眼歪斜，日久不愈，面颊痉挛，拘急抽搐，兼见心烦，心悸，失眠。舌红，苔薄，少苔或苔花剥，脉弦细。
【治疗方案】
一、治疗原则
改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进神经功能恢复。
（一）药物疗法
尽早应用皮质激素，抗病毒、营养神经及促进神经传导功能恢复的药物。
（二）针灸、中药治疗
宜分期结合辨证、对症治疗，急性期、亚急性期以祛邪通络牵正为主，恢复期和后遗症期以扶正祛邪、通络牵正为主。
(三) 物理疗法
早期消除水肿，恢复期促进面神经功能恢复。
(四) 眼的护理
预防感染、保护角膜。
五)手术治疗
严重患者早期酌情面神经减压手术。少数患者保守治疗无效，2年后可进行整形手术治疗。
二、辨证施治
本病多由劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪或风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现噼。
(二) 治法
祛风散邪，通络牵正。
(三) 辨证论治
1. 风邪入络证
(1) 治法：祛散风邪，通络牵正。
(2) 方药：牵正散加味(白附子，僵蚕，全蝎，蜈蚣，防风，葛根，马鞭草，川芎)。
(3) 中成药：如意珍宝丸等。
2. 风寒外袭证
(1) 治法：祛风散寒，通络牵正。
(2) 方药：桂枝加葛根汤合牵正散加减桂枝，白芍，葛根，僵蚕，白附子，全蝎，蜈蚣，生甘草，川芎)。
(3中成药：如意珍宝丸。
3. 风热侵袭证
(1) 治法：疏风散热，通络牵正。
(2) 方药：银翘散合牵正散加减金银花，连翘，淡竹叶，荆芥，防风，僵蚕，全蝎，蜈蚣，生甘草)。
(3) 中成药：三七疏通胶囊，银翘解毒片。
4. 痰瘀阻络证
(1) 治法：化痰散瘀，通络牵正。
(2) 方药：牵正散合二陈汤、桃红四物汤加减(白附子，僵蚕，全蝎，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，橘红，茯苓，生甘草)。
(3) 中成药：三七疏通胶囊。
5. 气虚血瘀证
(1) 治法：益气活血，通络牵正。
(2) 方药：补阳还五汤合牵正散加减(黄芪，当归，赤芍，地龙，川芎，红花，桃仁，僵蚕，白附子，全蝎)。
(3) 中成药：三七疏通胶囊。
6. 阴虚生风证
(1) 治法：滋阴息风，通络止痉。
(2) 方药：六味地黄丸合芍药甘草汤加减熟地黄，山茱萸，山药，牡丹皮，泽泻，茯苓，赤芍，全蝎，川芎，炒白芍，炙甘草)。
(3) 中成药：三七疏通胶囊。
三、西医治疗
（一）药物疗法
1. 皮质激素急性期尽早使用皮质类固醇，泼尼松片每天30mg , 一天1次，或一天3次分服，连续服用5天；逐渐减量；如面肌瘫痪不完全，56天后即可减量应用，逐渐减至每天510mg，5天后停用。病情严重者地塞米松注射液515mg，静脉滴注，一天1次，然后服泼尼松片减量。总疗程23周或稍长，酌情掌握。
2. 抗病毒治疗阿昔洛韦服2mg，一天5次；必要时静脉滴注，每千克体重5mg，8小时1次，肾功能不全者禁用。或泛昔洛韦片服一次0.25g每8小时1次。可连服710天。
3. 神经营养约物 维生素B］片，服，10mg，一天3次，维生素B12注射液0.5ug或弥可保注射液0.5mg，肌内注射，一天1次或隔天1次。
4. 促进神经传导功能的恢复鼠神经生长因子恩经复注射液90au，肌内注射，一天1次；或苏肽生注射液30ug，肌内注射，一天1次。
（二）物理疗法
1. 早期治疗主要应用超短波深部透热治疗，治疗部位主要是病侧耳后、面部，自发病起即开始治疗，可治疗20次，严重患者可继续1疗程。亦可行红外线照射或局部热敷等治疗，有利于改善局部血液循环，减轻神经水肿。恢复期可行碘离子透入疗法。
2. 病程2周后，可应用低频疗法，一旦麻痹恢复即终止此治疗。此疗法系在前额、眼、鼻、周围用时强时弱的电流刺激，电流持续时间110毫秒，间隔30毫秒，每次治疗510分钟。不宜在病程初期应用。
3. 面肌的锻炼及按摩。急性期以后，患者可在医师指导下自我功能训练，如对镜练习抬额、蹙眉、闭眼、鼓腮、吹哨等动作。还可进行自我按摩，以促进神经功能尽快恢复，早期患侧耳后的按摩可减轻疼痛。
三）护眼
患者由于长期不能闭眼、瞬目使角膜暴露、干燥，易致感染，可戴眼罩防护或玻璃酸钠滴眼液爱丽）冲洗眼球，亦可用左氧氟沙星眼药水可乐必妥）及贝复舒眼剂预防感染，保护角膜。
（四）手术治疗
1. 病情严重，预后判断保守治疗效果差的患者，急性期可酌情考虑面神经减压术。
2. 晚期病例面神经已纤维化时，可采用自体神经股外侧皮神经）移植术或神经街神经-脊髓副神经-面神经-舌下神经）交叉吻合术。
3. 保守治疗无效，面肌功能恢复无望的病例2年后，可考虑整形外科手术。
四、其他中医治法
（一）针灸治疗
1. 体针
（1）急性期：采用远道取穴治疗为主，如针刺外关、合谷、足三里穴。外关、合谷针用泻法，足三里针用平补平泻，少量选用面部穴位（如：患侧阳白、下关、地仓、颊车）浅刺，留针30分钟。
（2）亚急性期：患侧阳白、下关、地仓、颊车、翳风、牵正和双侧合谷为基础用穴。头痛加风池，皱额、蹙眉差加攒竹、丝竹空、阳白，眼睑闭合不全加睛明、瞳子、鱼腰，耸鼻不能加迎香，人中沟歪斜加水沟，示齿不能加巨醪，耳鸣、耳聋加听会，乳突部压痛加完骨、外关，颏唇沟歪斜加承浆。针用平补平泻，留针30分钟。
（3）恢复期：根据患者恢复情况选用所需腧穴，一股为患侧阳白、鱼腰、下关、地仓、颊车，双侧合谷。针用平补平泻，留针30分钟。
4）后遗症期：面部穴位酌情选用患侧地仓、颊车、头维、悬里、神庭、颔厌、太阳、阳白，颧。远道穴注章整证选穴：双侧合谷、足三里或三阴交。针用平补平海，留针30分钟。辨证配穴：风寒外袭加风池、列缺。风热侵袭加风池、大椎、曲池。痰瘀阻络加丰隆。气虚血麻加关元、气海、血海。阴虚生风加太溪、照海、太冲、三阴交。
2. 电针急性期患者一般不建议使用电针疗法。恢复期患者多使用电针，原则上选用疏波或断续波面部肌肉松弛明显者尤其适合），一天1次或隔天1次，每次半小时。
3. 穴位注射 急性期及亚急性期弥可保注射液0.5mg，维生系B12注射液0.5mg，足三里或曲池穴位注射，隔天1次；恢复期及后遗症期弥可保注射液0.5mg或维生素B12注射液0.5mg，足三里或翳风穴或牵正穴注射，隔天1次。
4. 艾灸恢复期或后遗症期可配合温和灸患侧下关、地仓等穴，一天1次或隔天1次每次约15分钟，以皮肤潮红为度。
5. 皮肤针恢复期或后遗症期可适当运用。
6. 粗针疗法采用神道穴平刺留针24小时，隔天1次，特别适用于面神经炎急性期亚急性期和恢复期。
7. 腹针疗法 取穴中脘、下脘、滑肉门患侧）、商曲健侧）、上风湿点，留针30分钟，一天或隔天1次，适用于面神经炎各个时期。
（二）穴位外敷
1. 取患侧翳风穴，将白附子碾细末，加少许冰片做面饼，贴敷穴位，一天1次。
2. 取患侧太阳、阳白、颧、地仓、颊车等穴，将马钱子锉成粉末0.30.6g撒于胶布上，然后贴于穴位处，57天换药1次。或用蓖麻仁捣烂加少许麝香，取绿豆粒大一团，贴敷穴位上，每隔35天更换一次。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图1）

图1面神经炎治疗流程
面瘫患者门诊就诊，首先应明确诊断，排除中枢性或其他原因引起的周围性面瘫，确诊面神经炎后根据病情轻重，确定治疗方案。面神经炎发病1周后，可以给予电生理检查，判断预后山。急性期应尽早使用激素等西药，结合中药、针灸治疗；恢复期以针灸、中药治疗为主，应辨证施治，配合应用西药；后遗症期针灸、中药综合治疗；严重后遗症者，可考虑手术治疗。
二、辨证要点
突然眼歪斜是具辩证要点。本病急性期中医辨证多属实证，恢复期及后遗症期多属虚实夹杂或虚证，在临床中往住多见虚实夹杂，应根据患者体质、病因及症状情况，辨证施治。
三、用药特点
本病初期应及时尽早服用激素并及时减量，激素的剂量和服用天数应根据病情的轻重而决定，同时用营养押绘、抗病毒等药物。近年来应用于临床的神经生长因子治疗面神经炎地有效，对于病情较重的患者建议应用。
面神经炎全程中药治疗效果均好。中药除了辨证施治外，适当应用虫类药，早期还可以增加利水消肿、活血通络的药物，如马鞭草、川芎等，对于后期或虚症患者应加强扶正，可用补阳还五汤加减，重用黄芪，剂量可达3060g。
四、治疗特色
面神经炎是针灸治疗最有效病种之一。但应注意分期治疗，同时结合辨证施治，如对于邪实者当以祛邪为主，对于形气本虚，感受风邪而致面部经气失调，经筋、肌肉失养而致病，则应以扶正祛邪为主，针刺手法宜先泻后补或平补平泻，可加温灸，对于实证者则宜针宜泻，可加电针。
1. 急性期针灸介入治疗有利于促进消除面神经水肿，使面瘫早日恢复，但应注意选穴，急性期内一般不主张刺激患侧局部经穴，或可浅刺、轻刺、少刺，尤其对面部有疼痛的患者应取远道穴，如四肢远道穴或背部督脉或腹部穴位为主，不用电针。
2. 急性期后，激素已逐步减量，西药可以继续用维生素类药，而针灸应加大刺激剂量，可选用面部穴位，予电针刺激，它能迅速促进面肌功能恢复；对于虚证明显的患者可采用温钋灸，这个阶段最能体现针灸治疗面瘫优势。
3. 当患者面肌功能逐渐恢复时，针灸刺激量宜逐步减弱，手法宜轻缓，注意病侧上下面肌恢复的平衡，并随时对恢复不平衡的状态予以调整，可每周针灸12次，不可追求速效，不可超限度地刺激或应用电针过度牵拉。
4. 后遗症期无特殊西药，主要靠针灸、中药全面调理、综合治疗，取穴根据病情而改变，面肌功能无恢复的部位都要选穴，面肌痉挛的部位取穴应少、针刺宜浅刺，多取远道穴，如足三里，阳陵泉、三阴交太冲等养血祛风，也可以刺络拔罐或皮肤针叩刺后温和灸。对于后遗症患者电针疗应少用和酌情使用。
五、注意事项
急性期注意避免患侧过度吹风，忌食辛辣、饮酒。
【疗效评价】
一、House-Brackmann 分级量表表 1)。
二、面部症状按照改良Portmann临床简易评分法(RPA)
该法简便易行，临床常用。观察皱眉、闭眼、动鼻翼、微笑、吹哨及鼓腮6种自主运动，愚侧与健侧基本相同为3分，运动减弱为2分，稍有运动为1分，不能自主运动为0分，6项外，加安静时印象分2分，计算积分。完全正常时20分，2017分为临床完全恢复，16分及以下者为部分恢复。
表 1 House-Brackmann 分级量表
「，正常
面部各部位运动功能均正希—
0.轴度功能障碍
肉眼观』子细检查可见轻度无方才大联带运动.无挛编或面航痉奉
静止：两侧及肌张步对称
运动t
额:中度至校好
眼】用最小力最完全闭眼
：轻度不对称
hl中度功能障碍
肉眼观;两侧明显不同，但不是殷容性不同；明显但不严重的联带运动、挛娠和
（或）一制面肌抽擂
静止:面部两侧及肌张力对称
运动:
额:轻度至中度运动
眼:用力能闭眼
门：用最大力量轻度无力
中度严重功能障碍
肉眼观:明睫无力和（或）毁容性不对称静止E面部两网|及肌张力对称运动：
额:无运动
眼:不能完全闭眼
:用最大力最角不对称
V-严重功能障碍
肉眼观:仔细检查可见微弱运幼
静止:不对称
运动：
额:无运动
眼:不能完全闭眼
：轻微房动
VL完全麻痹
不对称.无迅动,无联带运动、无挛缩或面肌痉挛_