高致病性病原微生物实验活动申请表.docx

卫生部高致病性病原微生物实验活动申请表
实验室名称

实验室所
属
法人单位

实验室地址

邮编
实验室负责人

联系电话

实验室生物安
全认可证书编 号

有效期限

卫生部资格证
书编号

有效期限

实验活动类别
研究 教学 检测 诊断 其他：
实验活动的任务来源

所用病原微生物名称

病原微生物的来源

实验活动起止时间
年 月至年 月
实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）:

（纸面不敷，请另附页）
开展实验活动的条件:
病原微生物菌（毒）种及样本管理方案:
实验室感染控制方案:

实验室负责人简历:

姓名
学历
技术职称
从事专业
具体工作内容
培训情况
主

要

实

验

人

员

简

况

随 本 申 请 表 提 交 的 资 料 清 单

岗证书

高致病性病原微生物实验室资格证书（复印件）；
实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见；
实验活动的主要内容和技术方法报告（包括危害评估和SOP）；
实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上
（复印件）；
省级以上卫生行政部门规定的其他有关资料。

请
单
位
意
见
法定代表人：（签字）
年 月 日
（单位盖章）
省 级 卫 生 行 政 部 门 审 查 意 见
单位负责人：（签字）
年 月 日
（单位盖章）