儿科学——化脓性脑膜炎PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,儿科学,PEDIATRICS,化脓性脑膜炎,2,目的要求,1,、掌握化脓性脑膜炎的临床表现、脑脊液表现，常见的并发症、诊断依据和治疗原则。,2,、熟悉小儿各年龄时期发生的化脓性脑膜炎的各种病原菌。,3,、熟悉化脓性脑膜炎的鉴别诊断。,3,讲课主要内容,定义,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,4,定义,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,5,定义,化脓性脑膜炎,是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。,6,病因,婴幼儿化脑高发的主要原因：,1,、免疫功能低下：长期营养不良、先天免疫缺陷病等；,2,、血脑屏障发育不完善；,7,小儿化脓性脑膜炎主要致病菌,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感杆菌,草绿色链球菌,金黄色葡萄菌,大肠杆菌,不明,国 内 （,1093,例）,1/3,22%,9.1%,？,？,？,1/3,国 外,（,401,例）,23.2%,21.4%,37.9%,5.7%,5.5%,6.3%,_,-,病因学,-,8,特殊人群中致病菌：,2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染,.,9,感染途径,1,、血行播散：上呼吸道、脐部等；,2,、临近组织感染波及：中耳炎、乳突炎、颅脑外伤后；,3、与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、神外手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出；,10,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,11,脑膜为主的炎症病理：,蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；,弥漫性脑水肿,;,闭塞性小血管炎。,12,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,13,临床表现,典型的临床表现：,1,、全身中毒症状：起病急、发热、食欲下降、精神萎靡、嗜睡；,随着烦躁或萎靡的发展，面色可突然发灰及苍白,，提示有脑水肿可能，具有早期诊断意义。,小婴儿可出现烦躁哭闹、易激惹。,14,临床表现,2,、神经系统表现：脑膜刺激征阳性，但,1,岁婴儿常不明显。,多有颅高压、年长儿头痛较为剧烈，常伴喷射状呕吐。,婴幼儿头痛多不明显，常哭闹不安，可有前囟紧张或膨隆、骨缝裂开。,重者有视乳头水肿、频繁惊厥、肌张力增高、昏迷、呼吸不规则等。,15,化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征,典型表现,幼婴及新生儿,急性感染中毒与脑功能障碍症状,急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克,体温正常或降低；不吃、不哭、不动；,微小惊厥,急性颅压增高表现,头痛、呕吐、脑疝,尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离,脑膜刺激征,颈阻、,Kernig,s,、,Brudzinski,征,不明显,16,3月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型：,体温可高可低或不发热，甚至体温不升；,颅内压增高表现可不明显；,惊厥可不典型；,脑膜刺激征不明显。,17,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,18,早期诊断，早期治疗,任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而,原因不明,者，均应考虑此病。,注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的,不典型表现,脑脊液检查是,确诊,的主要依据,常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；,生化检查：糖、蛋白、氯化物,寻找病原菌：涂片,Gram,s,或美兰染色、培养（药敏）,19,实验室检查,1、脑脊液；,2、其他：血培养；,皮肤瘀点、瘀斑涂片；,外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒为主，但在严重感染或不规则治疗时，可能白细胞会减少；,血清降钙素原（PCT）；,神经影像学：头颅MRI或CT。,20,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,脑脊液,压 力,(mmH,2,O,）,外 观,白细胞数,(,个,/10,6,）,Pandy,试 验,蛋 白,(g/L,）,糖,(mmol/L,）,其它改变,正 常,180,1.76Kpa,清,10,0.2,0.4,2.8,4.5,氯化物,110,120mmol/L,化脓性,脑膜炎,高,米汤样,数百数万,多核为主,+,+,明显增高,明显减少,涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。,结核性脑膜炎,高或较高,毛玻璃,数十数百，淋巴为主,+,+,明显增高（通常,1,克以上）,减 少,薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低,病毒性脑、脑膜炎,正常或较高,清、或不太清,正常数百，淋巴为主,+,正常或稍增加,正常,特异性抗体增高，可分离出病毒,隐球菌性脑膜炎,高,不太清,数十数百，淋巴为主,+,+,增多（通常,1,克以上）,减 少,墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。,感染中毒性脑病,正常或稍高,清,正 常,或,+,正常或稍高,正 常,21,病原菌 肺炎球菌 流感杆菌 葡萄球菌 大肠埃希氏菌 脑膜炎,双球菌,好发年龄 婴儿,3m3y,各年龄，新生儿 新生儿、早产儿,及年长儿多,发病季节 冬春较多 秋季 夏季 不定 冬春季,侵入途径 继发于肺炎、上感 脐、皮肤及各种 脐部、消化道,中耳炎、乳突炎 化脑性病灶 中耳、臀部和脊柱,和颅脑外伤后 裂部位等,临床特点 脑膜刺激不典型 常发生轻度 多伴脓毒症 不典型，,极易并,普通型：脑,易并发硬脑膜下,贫血，可合并 和其他部位,发脑室管膜炎,，膜刺激征典,积液 或脑积水,脑膜脑炎，,易,化脓病灶，,预后差,型，皮肤瘀,易复发,并发硬脑膜,可见猩红热 点瘀斑；暴,下腔积液,样或荨麻疹 发型：凶险,样皮疹 ，包括休克,型及脑膜炎,型,脑脊液,脓性、黏稠,涂片有多形 较稠，易凝，可找到,G-,杆菌 可找到双球菌,特点,不易流出，,G-,杆菌 离心沉淀不,涂片比较 容易打散，,容易找到 涂片易找到,大量,G+,双球 成堆,G+,球菌,22,化脑,CSF,的改变特征：,早期糖降低、外观脓性、涂片和培养,找到致病菌、,WBC,显著增高且分叶核为,主、蛋白明显增高。,结脑,CSF,的改变特征：,糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增,高、,WBC,轻度增高且单核为主、薄膜涂,片和培养找到致病菌。,23,病脑,CSF,的改变特征,：,外观清亮,糖正常,WBC,正常或轻度增高，且单核为主,蛋白轻度增高,找不到致病菌,特异性抗体,24,与其他脑膜炎鉴别,病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、,CSF,改变；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、,CSF,、脑外结核灶、,PPD,。,25,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,26,脑和脊髓的侧面模式图,27,28,29,梗阻性脑积水,定义：是指先天或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室,以上,受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍所引起的病理现象。,特征：脑脊液过多的积聚，导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随继发性的脑实质萎缩。,临床表现：头大，落日征，呕吐、视力障碍、吸吮和进食困难，眼内斜、喉鸣音、头下垂、四肢无力或痉挛性瘫痪、智力发育障碍，甚至惊厥或昏睡。,30,31,32,落日征,特征：眼球下旋，在眼睑下方，巩膜露出，形似落日。,33,交通性脑积水,定义：是指由于第四脑室出口,以后,的正常脑脊液通路受阻或吸收障碍所致的脑积水。,病因：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅脑损伤以及静脉栓塞。亦可见于脑膜癌病、脑脊液吸收功能障碍等。,临床表现：颅内高压征象，可出现头痛、呕吐、复视和视神经乳头水肿。,34,脑脑膜颅骨的结构关系,35,硬膜下积液,（积脓）,脑积水：,非交通性，,交通性,脑室膜炎,各种神经功,能障碍,36,并发症及后遗症的病理学：,硬膜下积液（积脓）,脑积水：（交通性或非交通性）,脑室膜炎,各种神经功能障碍（失听、视力减,退、智低、瘫痪、癫痫等）,37,并发症及后遗症,（一）硬膜下积液：,正常婴儿,2,毫升或蛋白定量,40mg%,，可诊断硬膜下积液。,重症者积脓，涂片及培养得致病菌。,发生率：,主要发生于婴儿，,4,6,月多见，,1,岁后很少见。,一般报告发生率,10%,，若常规穿刺，可达,50%,或更多,肺炎球菌,30%,；流感,45%,；流脑,9%,。,38,硬膜下积液的,诊断：,（,1,）典型病史：经合理规则治疗，病,情不能按预期好转，或一般情况好,转后再次发烧、呕吐等；,（,2,）,CSF,好转、但症状反加重者；,（,3,）颅骨透照试验；,（,4,）,B,超；,（,5,）诊断性穿刺。,39,颅骨透照试验,颅骨透照试验：新生儿、小儿颅骨骨板较薄，囟门未闭，当其硬膜下有较大量液体时，可透过一部分光线，并向周围衍射。,颅骨透照试验正常值：,1.,未成熟儿,3cm;2.,新生儿,2cm;3.2,个月,-12,个月婴儿,1.5cm;4.13,个月,-18,个月小儿,0.5cm,。,40,颅骨透照试验,检查过程：,1.,患儿剃发，洗净头皮，于暗室内检查。,2.,嘱患儿安静，取平卧位。用普通大号手电筒作光源，取厚约,1cm-1.5cm,深色海绵剪制成圆圈，宽约,1cm,，外圈径略大于手电筒前端。,3.,将海绵圈贴于患儿头皮上，手电筒发光端压紧海绵，开启电筒开关，对额、枕、颞区等不同部位进行投照,4.,投照时观察手电筒外围光圈大小，有无缺损。,41,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,透光区,2cm,42,43,（二）脑室膜炎,易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。,脑室膜炎的诊断：,经有效治疗,CSF,改善，但脑症状继续加重；,B,超,/,影像学侧脑室扩大；,侧脑室穿刺。,44,（三）脑性低钠血症,发生率：,30-50%,病因：,(1),、抗利尿激素分泌过多,炎症累及下丘脑和神经垂体；,(2),、反复应用脱水剂,医源性；,45,并发症及后遗症,(,四）脑积水：进行性头围增大、颅压增高、,及神经功能障碍。,（五）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫,痪、癫痫、,MR,等。,46,47,病因学,病理与发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,48,治疗,（一）控制感染,治疗原则：,尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。,抗生素：,抗生素选药原则：致病菌敏感，,CSF,内浓度高，能快速杀菌达到无菌化，副作用小。,49,早期治疗经验,临床诊断化脑，早期病原菌未明时，首选,头孢三代，或加用氨苄西林。,50,病原菌明确后的治疗,根据细菌培养结果及药敏试验结果选择合,适的抗生素。,51,各种化脑的治疗疗程,病原菌 疗程,脑膜炎双球菌,7d,流感嗜血杆菌,7-10d,肺炎链球菌,10-14d,其他病原菌,14-21d,新生儿与小婴儿,G-,杆菌,3,周以上,52,（二）对症及支持治疗,1.,保证热量及水分：,水分供给：,6080ml/kg/d,，边补边脱原则。,2.,颅压增高：,20%,甘露醇,12g/kg/,次，,q.46.h,可与皮质激素（地塞米松,0.6mg/kg/d,）联合使用，一般连用,3-5d,。,53,3.,硬膜下积液：少量自行吸收，量多反复穿刺放液。一般一侧放液,15ml/,次，两侧不超过,30ml,。,每日或隔日反复穿刺。,34,周不愈者手术剥离包膜。,4.,惊厥控制：安定、鲁米那等。,54,其他：,脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；,脑积水：腹腔、胸腔分流装置；,癫痫；抗癫痫药物。,55,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；,临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅,压增高、脑膜刺激征及脓性脑脊液；,迄今病死率（,5,15,）和后遗症发生率高，,幸存者中约,1/5,有后遗症；,主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,对本病的几点基本认识,56,预后,合理抗生素治疗后婴幼儿死亡率,10%,，死亡率与病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患儿年龄（,6m,）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间（,4d,）有关。,约,10-20%,的幸存者遗留神经系统后遗症，如失聪、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常等。,57,1,、小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；,2,、化脓性脑膜炎的主要临床表现；,3,、,3,月以下幼婴儿化脑的表现特征；,4,、化脑的主要并发症,思考题,58,思考题,5,、患儿，男，,2,月，因发热,1,天、抽搐,3,次入院。纯母乳喂养，已接种卡介苗，既往爷爷有肺,TB,病史，已治愈。近期家族中有上感病人。,查体：,T39.5,，,R62,次,/,分，,P116,次,/,分，嗜睡，面色苍灰，无皮肤瘀点瘀斑，前囟张力高，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.5cm,，对光反射迟钝，咽红，颈抵抗不明显，双肺呼吸音粗，无明显罗音，心音尚有力，肝脾肋下可触及，四肢肌张力高，右侧巴氏征阳性，肢端凉。,59,思考题,辅助检查：,1,、血常规：,WBC13.210,9,/L,，,N71%,，,HB82g/L,，,BPC5610,9,/L,；大便常规未见异常；,2,、,CRP79mg/L,；凝血功能无异常；电解质,Na130mmol/L,，,Ca1.9mmol/L;,3,、胸片提示双肺纹理增多增粗；,4,、腰穿,:,脑压,180mmH,2,O,，脑脊液：浑浊，细胞数,50010,6,/L,，多核,0.81,，潘氏试验,+,，糖,1.1mmol/L,，,Cl96mmol/L,，蛋白,1020g/L,；,问题：,、请说出该患儿诊断及诊断依据；,、应与何种疾病相鉴别？,、还应完善什么检查,?,60,