肋骨骨折合并血气胸临床路径表单.docx

肋骨骨折合并血气胸临床路径表单
适用对象：第一诊断为肋骨骨折合并血气胸（ICD-10:S22.30/S22.40伴S27.10/20 ）
行胸腔闭式引流术（ICD-9-CM-3:34.04）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 标准住院日：＜10天
时间
住院第1天 （手术日）
住院第2天
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及检查单
上级医师查房，确定诊断
向患者家属告病重或病危通知（酌情），
并签署手术知情同意书
局部麻醉下行胸腔闭式引流术
上级医师查房
完成入院检查
继续对症支持治疗
完成必要的相关科室会诊
完成上级医师查房记录等病历书写
向患者及家属交代病情及其注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
胸外科护理常规
□ 一级护理
饮食
心电监护
吸氧
胸带固定
使用镇痛药物
视病情通知病重或病危
其他医嘱
临时医嘱：
血常规、肝肾功能、电解质
□ X线胸片、心电图、腹部B超（必要时）
凝血功能、输血前检查、血型
血气分析（必要时）
呼吸机无创辅助呼吸（必要时）
局部麻醉下行胸腔闭式引流术
长期医嘱：
患者既往基础用药
祛痰药物的使用
其他医嘱
临时医嘱：
X线胸部
其他医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
观察患者病情变化
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3〜9天
住院第10天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
根据体检、X线胸片、CT结果和既往资料 确定诊断及是否需要开胸手术治疗
根据其他检查结果判断是否合并其他疾 病
并发症的防治
对症支持治疗
完成病程记录
上级医师查房，进行评估，确定有无并 发症情况，明确是否出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书 等
向患者交代出院后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点，胸带继续固定两 周，近期避免运动，呼吸功能锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：
抗菌药物的使用（必要时）
其他医嘱
临时医嘱：
复查血常规、肝肾功能、电解质（出院
前或必要时）
复查X线胸片（出院前或必要时）
出院医嘱：
注意休息、营养，避免运动
胸带继续固定两周
出院带药（必要时）
半月后复诊，不适随诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化，指导患者咳嗽、排 痰及呼吸功能锻炼
指导患者办理出院手续
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名