单纯性孔源性视网膜脱离临床路径.docx

单纯性孔源性视网膜脱离临床路径一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICDT0: H33.1）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3： 14.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1. 症状：视力突然下降伴视物遮挡。2. 体征：眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：1. 视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2. 视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；3. 视网膜脱离不合并脉络膜脱离。（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10: H33.1单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部AB超。2. 根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发24285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2. 选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1 -3天。（八）手术日为入院第2-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇2. 手术内固定物：硅胶或硅海绵。3. 术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。4. 术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头，膨胀气体。（九）术后住院恢复5-8天。1. 术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2. 选择用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发24285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）甾体激素滴眼液；（4）散瞳剂。（十）出院标准。1. 眼压正常范围。2. 裂孔封闭，视网膜复位。3. 伤愈合好。（十一）变异及原因分析。1. 术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2. 黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。3. 复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者不进入路径。4. 伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。5. 出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6. 需行全麻手术者不进入路径。、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10： H33.1 ）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3： 14.4）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查，包括裂隙灯、三面镜和间接检眼镜检查完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊上级医师查房完善术前检查和术前评估术眼完成眼科特殊检查：AB超如有必要，完成相关检查：如FFA， OCT 等对侧眼检查并制定治疗方案裂隙灯和间接检眼镜检查术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊完成必要的相关科室会诊调整全身用药，控制血压、血糖等裂隙灯和间接检眼镜检查住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录等签署手术同意书、自费用品协议书抗菌药物滴眼液清洁结膜囊重点医嘱长期医嘱：眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液散瞳剂临时医嘱：血、尿常规，血糖、肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查心电图，胸片眼AB超眼底像（必要时）长期医嘱：眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液散瞳剂临时医嘱： FFA，OCT （必要时）长期医嘱：同第一日临时医嘱：（术前一日）常规准备明日在局麻下行视网膜脱离复位巩膜扣带术术前洗眼、备皮术前一小时充分散瞳术前服镇静药术前1小时肌注止血药主要护理工作病区环境及医护人员介绍医院相关制度介绍入院评估执行医嘱饮食宣教观察生命体征介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题体位介绍完成护理记录单书写指导患者尽快适应病区环境按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题饮食宣教观察生命体征完成护理记录单书写按医嘱执行护理治疗饮食宣教观察生命体征健康宣教：术前、术中注意事项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第2-4天（术日）住院第3-5天（术后1日）主要诊疗工作手术：有手术指征，无手术禁忌可手术治疗术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向病人及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压，伤，玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写重点医嘱长期医嘱：眼科术后二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液激素滴眼液散瞳剂长期医嘱：同术后当日眼部换药qd临时医嘱：如眼压高，应用降眼压药物如炎症反应重，结膜下注射糖皮质激素主要护理工作健康宣教：术后注意事项执行术后医嘱完成手术当日护理记录单书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍术后正确体位介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后第一日护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。时间住院第4-6天（术后2-3日）住院第7-12天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压、伤、玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写如果眼压增高，或玻璃体混浊则进行相应处理上级医师查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压、伤、玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写根据术后伤、玻璃体腔、视网膜情况，并发症是否控制等决定术后出院时间完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医嘱长期医嘱：同术后当日根据并发症情况予相应治疗眼压增高：嚷吗洛尔，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺玻璃体混浊：碘制剂临时医嘱：炎症反应：局部注射长期医嘱：出院带药抗菌药物滴眼液甾体激素滴眼液非甾体类消炎滴眼液散瞳剂门诊随诊主要护理工作执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后护理记录单执行术后医嘱、出院医嘱观察动态病情变化，执行医嘱进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后相关护理记录单病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名