工伤事故调解协议书.doc

工伤事故调解协议书
甲方：_______________ 公司
乙方：_______________
身份证号：_______________
为了解决乙方工伤事宜，依据《劳作争议调解仲裁法》第四条“发生劳作争议，劳作者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议〞和《工伤保险条例》的.相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工，_______年_______月_______日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费_______元、医院收据_______元、生活补助_______元、护理费_______元、交通费_______元，共计_______元，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：_______________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳作关系即为解除，双方不存在因劳作关系解除而产生的纠纷，因劳作关系解除而产生的相应权利已经包涵在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳作关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳作关系发生及解除所产生的其他各项权利。
七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等状况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式_______份，双方各持_______份，见证人留存两份。
甲方：_______________
乙方：_______________
见证人：_______________
_______年_______月_______日