创建二甲中医院各科室任务(医技科室.doc

医技科室
评审指标
评审方法
评审细则
相关部门
任务
2.3。2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告,并做好记录，医师接获“危急值"报告后应及时追踪、处置并记录。
抽查5项“危急值”处理记录,并现场追踪考查。
“危急值”处理记录不符合要求,每项扣0。5分。
医务科、检验科、各临床科室

3.3。1。1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。（5分）

3.3.1.1。1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。
查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。
未集中设置、统一管理，不得分.
检验科

3.3。1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款.
查阅相关资料，并实地考查。
临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0。5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0。5分。
检验科

3.3.1.1。3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。
不能提供24小时急诊检验服务,不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0。5分。
检验科

3.3。1。1。4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
查阅相关资料,并实地考查。
检验项目不符合卫生行政部门准入范围,检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。
检验科

3.3。1.2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录.（7分)
3。3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
查阅相关资料。
无制度和流程,或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣0。5分
检验科

3。3。1。2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
查阅相关资料，并实地考查。
分区不合理,扣1分;无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。
检验科

3。3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
查阅相关资料，并实地考查.

实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分;警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0。5分.
检验科

3。3.1。2。4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
查阅相关资料。
无消毒记录，不得分;未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0。5分.
检验科

3.3.1。2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。
查阅相关资料，并实地考查。
无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0。5分。
检验科

3.3.1。3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动.（1分）
查阅相关资料。
资质不符合要求，每人扣0。2分；。
检验科

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分)
查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单.
未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣2分;未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告,每份扣0.5分；报告格式不规范,每份扣0.2分;检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。
检验科

3.3。1。5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。(2分)
查阅评审前3年相关资料。
无管理小组,扣1分;未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0。5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分
检验科

3。3。2。1医学影像(放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务.（6分）
3.3。2。1。1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》,服务满足临床需要,提供24小时急诊影像服务。
查阅相关资料，并实地考查。
未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊)检查服务，每项扣1分.
影像科

3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。
查阅本年度人事档案。
医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格,扣0。5分；其他人员资质不合格，每人扣0。2分。
影像科

3。3.2.1。3科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程.
查阅相关资料,并实地考查。
科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材,扣0。5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程,扣0.5分。
影像科

3。3。2。2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。(5分）
3.3.2。2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制.
查阅相关资料，并访谈1名员工.
无规章制度和技术操作规范,不得分;员工不知晓本岗位职责,扣1分;无质量控制记录，扣1分。
影像科

3.3。2.2。2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求.
查阅相关资料，并实地考查。
无定期校正和维护记录,扣0。5分;设备运行完好率＜95％,扣0。5分。
影像科

3.3.2.2。3采用多种形式,开展图像质量评价活动。
查阅相关资料，并实地考查.
未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣1分
影像科

3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。(5分）
3.3。2.3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。
抽查近1年X线影像、超声检查、各1份报告和片子.
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分.
影像科

3.3.2。3。2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。
查阅评审前3年相关记录。
未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分
影像科

3.3。2。4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（4分）
3.3。2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
查阅相关资料,并实地考查。
无相关制度，或未通过环境评估，不得分.未定期检测扣1分
影像科

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。
实地考查。
无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。
影像科

3.4.4。1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分)

查阅相关资料，实地考查,抽查5份运行或归档输血病历。
未与指定供血单位签订供血协议,扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通)保障，扣0。2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。
检验科

3.4.4。2加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分)
3.4.4.2。1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）.
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行培训,不得分。
检验科

3。4.4.3开展血液质量管理监控,制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。(3分)
3.4。4。3。1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。
查阅相关资料，并实地考查。
无制度，不得分。
检验科
检验科

3.4。4。4开展血液全程管理,落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分）
3。4。4。4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范,信息记录完整;大量用血报批审核率100%,临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续.
查阅评审前1年相关资料。
无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0。2分。
检验科
检验科

3。4.4。4。2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范.
查阅相关资料，并访谈2名相关人员。
无制度,不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范,扣0.5分。
检验科、护理部
检验科、护理部

3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。
查阅相关资料，抽查2名相关人员。
无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0。5分。
检验科
检验科

3。4。4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分)
3.4.4。5。1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。
查阅相关资料。
无检测管理制度,不得分；未规范开展输血前检验项目(ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0。3分。
检验科
检验科

3。4。4.5.2做好相容性检测质量管理,开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
查阅评审前3年相关资料。
未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0。5分;未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分.
检验科
检验科