血透中心静脉导管的建立及并发症的处理PPT学习课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CVC,的建立及并发症的处理,天津市海河医院肾内科,姚晶瑞,1,CVC,的概念,CVC,的种类,CVC,建立的适应症及禁忌症,CVC,建立的解剖及超声基础,CVC,建立的方法,CVC,建立过程的并发症及处理,CVC,建立后的并发症及处理,2,CVC,的概念,CVC,（中心静脉导管）,中心静脉,在右心房上下,5,厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉。,3,4,CVC,的种类,根据置管形式的不同可以分为下面四类：,1.,无隧道式（,nontunneled,）,2.,隧道式（,tunneled,）,3.,输液港（,port-cath,）,4.,经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC,）,5,6,CVC,建立的适应症及禁忌症,无隧道式（,nontunneled,）,适应症：,1.,各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析,4,周以内者；,2.,某些慢性肾衰竭（,1,）慢性肾衰竭急诊透析（,2,）维持性血液透析患者的通路失败；,3,腹膜透析，肾移植患者因病情需要行临时血液透析；,4,自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；,5,中毒抢救；,6,其他 如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。,7,CVC,建立的适应症及禁忌症,无隧道式（,nontunneled,）,禁忌症：,无绝对禁忌症，相对禁忌症为：,1.,广泛腔静脉系统血栓形成；,2.,穿刺局部有感染；,3.,凝血功能障碍；,4.,患者不合作。,8,CVC,建立的适应症及禁忌症,隧道式（,tunneled,）,适应症：,1.AVF,尚处于成熟期，而需等待,4,周以上，或拟行,AVF,手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者；,2.,半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；,3.,对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者；,4.,不能建立,AVF,且不能行肾移植的患者；,5.,患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者；,6.,低血压而不能维持,AVF,血流量者；,7.,反复心力衰竭发作、制作,AVF,可能加重或诱发心力衰竭的患者。,9,CVC,建立的适应症及禁忌症,隧道式（,tunneled,）,禁忌症：,无绝对禁忌症,1.,手术置管部位的皮肤或组织存在破损、感染、血肿、肿瘤；,2.,患者不能配合，不能平卧；,3.,患者有严重出血倾向；,4.,患者存在颈内静脉解剖缺陷；,5.,既往在预定插管血管有血栓形成史，外伤或血管外科手术史。,10,CVC,建立的解剖及超声基础,颈内静脉的解剖特点：,1.,颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。,11,CVC,建立的解剖及超声基础,2.,颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。,3.,颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。,12,CVC,建立的解剖及超声基础,4.,右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。,13,14,15,16,17,18,19,20,CVC,建立的解剖及超声基础,股静脉的解剖：,股静脉是下肢最大的静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。,21,22,23,CVC,建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,传统穿刺方法的局限性,1.,基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异,2.,无法判断血管是否存在病变,3.,无法判断穿刺针和导丝的具体位置,4.,邻近组织结构的损害,5.,部分病人的体表标志无法观察或触摸到,24,CVC,建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,超声,使盲穿变为可视,1.,仪器体积小便于移动,2.,价格低,3.,无放射性风险,4.,实时图像,5.,穿刺成功的关键：实时看到血管、穿刺针和导丝,25,CVC,建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,如果没有超声,26,CVC,建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,27,CVC,建立的解剖及超声基础,中心静脉的超声基础,28,CVC,建立的方法,标准置管方法采用,Seldinger,技术,置管选择次序如下：,1.,右颈内静脉,2.,左颈内静脉,3.,右股静脉,4.,左股静脉,5.,锁骨下静脉,心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管,29,Seldinger,技术,30,Seldinger,技术,31,CVC,建立的方法,置管选择次序如下：,1.,右颈内静脉,2.,左颈内静脉,3.,右股静脉,4.,左股静脉,5.,锁骨下静脉,心力衰竭患者可以首选右股静脉置管，尽量不要在内瘘侧肢体或计划作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管,32,CVC,建立的方法,33,CVC,建立的方法,34,CVC,建立过程的并发症及处理,动脉穿刺,心律失常,无法送入导丝,气体栓塞,气胸,出血,导管位置错误,35,CVC,建立过程的并发症及处理,不同插管部位的比较,36,CVC,建立过程的并发症及处理,机械性并发症,37,CVC,建立过程的并发症及处理,并发症的严重程度,38,CVC,建立过程的并发症及处理,困难插管的预测指标,1.,急诊插管,2.,肥胖,3.,凝血功能障碍,4.,气管插管,5.,低血压,/,低血容量,6.,水肿,7.,已知既往插管困难,39,CVC,建立过程的并发症及处理,插管时机械并发症：,危险因素,40,CVC,建立过程的并发症及处理,动脉穿刺,表现,导管内流出亮,红色,搏动血液,处理,容易压迫的部位（股静脉，颈内静脉）：压迫至少,5,分钟，监测穿刺部位肿胀情况,不易压迫的部位（锁骨下静脉）：应同时对锁骨上下方加压，并监测血流动力学和（或）血胸情况,41,CVC,建立过程的并发症及处理,动脉穿刺,搏动性亮红色血液提示穿刺动脉，但并不可靠,容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动,低血压,/,低氧血症患者动脉血颜色晦暗，搏动很小,如果已经对动脉进行扩张，应请血管外科医生会诊。,42,CVC,建立过程的并发症及处理,43,CVC,建立过程的并发症及处理,动脉穿刺预防,：超声引导,颈内静脉穿刺成功率提高,10%,动脉穿刺发生率从,8.3%,下降至,1.7%,平均穿刺时间缩短至,1/4,超声下难以看到锁骨下静脉，尚无研究证实能够减少并发症,44,CVC,建立过程的并发症及处理,心律失常,原因,室性心律失常：导管或导丝过深刺激心脏；长时间,Trendelenberg,体位导致心脏前负荷增加引起肺水肿或心肌缺血,心动过缓：颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器,处理,将导管或导丝撤出少许,监测心律失常情况,45,CVC,建立过程的并发症及处理,无法送入导丝,穿刺针未在静脉内是最常见的原因，送入导丝时不应感到任何阻力；,旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管,如果无法送入导丝，应同时拔除导丝与穿刺针，不应试图从穿刺针内拔除导丝,46,CVC,建立过程的并发症及处理,气体栓塞,表现,操作过程中出现急性呼吸困难,有时发生低血压和（或）心跳骤停,急性缺血性脑卒中（卵圆孔未闭）,右心听诊可闻杂音,处理,左侧卧位,经静脉插管回抽气体,严重时可行右心房穿刺抽气,47,CVC,建立过程的并发症及处理,气胸,锁骨下静脉穿刺发生率最高（,3.1-4.9%,）,颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生,常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困难,气管插管和镇静患者通常无症状,注射器回抽没有气体也也无法除外气胸,有时可能在插管后数日才有临床表现,48,CVC,建立过程的并发症及处理,气胸,处理,根据严重程度不同，治疗措施有所差异,观察,猪尾导管,胸腔闭式引流,49,CVC,建立过程的并发症及处理,出血和血肿,导管周围出血提示穿刺动脉,持续出血增加感染危险,不应频繁更换敷料,拔除导管,50,CVC,建立过程的并发症及处,导管位置错误,锁骨下和颈内静脉导管应位于,上腔静脉与右心房交界处,右侧第三肋软骨或气管隆突,导管不应紧贴上腔静脉血管壁,以免腔静脉穿孔,51,CVC,建立后的并发症及处理,导管功能不良,导管相关感染,52,CVC,建立后的并发症及处理,导管功能不良,概念,53,CVC,建立后的并发症及处理,导管功能不良,原因,早期，机械原因,位置不好，扭曲，纤维鞘形成。,晚期，血栓形成,导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓,54,CVC,建立后的并发症及处理,55,CVC,建立后的并发症及处理,导管功能不良,晚期,上腔静脉，颈内静脉，锁骨下静脉狭窄,56,CVC,建立后的并发症及处理,57,CVC,建立后的并发症及处理,58,CVC,建立后的并发症及处理,59,CVC,建立后的并发症及处理,60,CVC,建立后的并发症及处理,导管相关感染,61,CVC,建立后的并发症及处理,导管相关感染,出口感染,隧道感染,导管相关血流感染,62,CVC,建立后的并发症及处理,出口感染,导管距离出口,2cm,以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。,63,CVC,建立后的并发症及处理,隧道感染,导管皮下隧道内距离出口,2cm,以上的感染。涤纶套以上近心端的导管，积极抗感染后,72,小时仍不能控制，必须拔管。,64,CVC,建立后的并发症及处理,导管相关血流感染,血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。,65,CVC,建立后的并发症及处理,导管相关感染的处理,（,1,）导管的处理,保留导管,原位导丝更换导管,拔除导管，更换位置重新置管,66,CVC,建立后的并发症及处理,导管相关感染的处理,（,2,）抗菌药物的治疗,经验性抗菌药物治疗,目标抗菌药物治疗,导管相关血行感染严重并发症的处理,67,CVC,建立后的并发症及处理,预防导管相关感染措施,68,CVC,建立后的并发症及处理,69,谢谢！,70,