中小学校园防欺凌排查表.docx

校园防欺凌排查表
日期:
填表单位:
学 校 工 作 安 排 部 署 情 况
是否制定实施方案
是（）
否（）
是否成立了 领导小组
是（）
否（）
是否制定了校园欺凌 预防和处理制度
是（）
否（）
是否建立了校园欺凌 事件应急处置预案
是（）
否（）
是否设置并公布校园欺 凌专项治理电话号码
是（）电话号码：
否（）
具体负责人及联系方式
负责人：电话：
开展专题教育活动情况
序号
活动形式
主题内容

校园欺凌发生及处理情况
校园欺凌
事件排查 数
件
其中认定为 欺凌行为
件
其中
处置
欺凌行为件
移交 件
本月处理校园欺凌事件 数及事件简况

主要处理方式、程序和效 果（可附案例）
（要求文字简洁可另附页）