细菌性肝脓肿临床路径表单.docx

细菌性肝脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10： K75.0）
行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3： 50.0/50.91）
患者姓名： 性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月 日出院日期：年 月—日标准住院日：8〜14天
日期
住院第1天
住院第2〜4天 （术前准备日）
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成住院病历和首次病程记录
开实验室检查单
上级医师查房
初步确定诊治方案和特殊检查项目
手术医嘱
住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书 写
完成术前小结（拟行手术方式、手术关键步骤、 术中注意事项等）
向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意 事项
签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品 协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书
必要时预约ICU
重 点 医 嘱
长期医嘱
外科二级护理常规
饮食：根据患者情况决定
患者既往基础用药
使用广谱抗菌药物
体位：根据患者情况决定
临时医嘱
血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血
凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、 血糖、PCT、CRP、消化系统肿瘤标志物、 感染性疾病筛查
心电图、胸部X线平片
腹部B超、上腹部CT平扫+增强或上腹 部MRI
必要时行血气分析、肺功能、肺CT、超 声心动图、胃镜、超声内镜、钡餐
必要时女性患者行盆腔CT或超声
血培养及浓汁培养+药敏检测
长期医嘱
外科二级护理常规
患者既往基础用药
使用广谱抗菌药物
饮食：根据患者情况决定
体位：根据患者情况决定
临时医嘱
术前医嘱：
常规准备明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部 麻醉下行超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流 术、腹腔镜/开腹肝脓肿切开引流术或肝部分切 除术
备皮
药物过敏试验
术前禁食4〜6小时，禁水2〜4小时
必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）
麻醉前用药
术前留置胃管和尿管
术中特殊用药（如抗菌药物、胰岛素等）
备血
病理检查
主要
护理
工作
入院介绍
入院评估
执行入院后医嘱
健康教育
活动指导
饮食指导
病人相关检查配合的指导
心理支持
健康教育
饮食：术前禁食、禁水
术前沐浴、更衣，取下活动义齿、饰物
告知患者及家属手术流程及注意事项
静脉取血
手术备皮、配血、药敏试验
术前手术物品准备
促进睡眠（环境、药物）
心理支持

病情 变异 记录
无有，原因：
2.
无 有，原因：
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3〜5天（手术日）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
麻醉准备，监测生命体征
施行手术
保持各引流管通畅
解剖标本，送病理检查
麻醉医师完成麻醉记录
完成术后首次病程记录
完成手术记录
向患者及家属说明手术情况
重 点 医 嘱
临时医嘱
手术开始前30min使用抗菌药
物
术中液体治疗
术中相应治疗（视情况）
长期医嘱
肝脓肿术后常规护理
一级护理
禁食
监测生命体征
吸氧
平卧位
记录24小时液体出入量
常规雾化吸入，一天两次
术后镇痛（酌情）
肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量
胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）
尿管接尿袋记尿量
使用广谱抗菌药物
营养支持治疗
监测血糖（视情况）
必要时测定中心静脉压
必要时使用制酸剂及生长抑素
保肝治疗
临时医嘱
肝脓肿脓液细菌培养及药敏
液体治疗
必要时术后当天查血常规和血生化
明晨查血常规、生化和肝功能等
必要时查血尿淀粉酶、凝血功能、PCT、CRP等
主要
护理
工作
术晨按医嘱留置胃管、尿管
健康教育
术前更衣
饮食指导：禁食、禁水
指导术前注射麻醉用药后注
意事项
安排陪送患者入手术室
心理支持
术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动
禁食、禁水
密切观察患者情况
疼痛护理
生活护理（一级护理）
皮肤护理
管道护理及指导
营养支持护理
心理支持（患者及家属）
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第4〜7天 （术后第1〜2天）
住院第6〜9天 （术后第3〜4天）
住院第8〜14天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
观察病情变化
观察引流量和性状
检查手术伤
分析实验室检验结果
维持水电解质平衡
评估镇痛效果
住院医师完成常规病程记录
上级医师查房
观察腹部、肠功能恢复情况
观察引流量和性状
检查手术伤，更换敷料
根据引流情况决定是否拔除 引流管
住院医师完成常规病程记录 书写
上级医师查房
明确是否符合出院标准
完成出院记录、病案首页、 出院证明书等
通知出入院处
通知患者及家属
向患者告知出院后注意事 项，如康复计划、返院复诊、 后续治疗，及相关并发症的 处理等
出院小结、疾病证明书及出 院须知交予患者
重 点 医 嘱
长期医嘱
一级护理
禁食
记录24小时液体出入量
常规雾化吸入，一天两次
肝脓肿引流管接负压吸引并记量
胃管接负压吸引并记量（视情况）
患者既往基础用药
使用广谱抗菌药物
营养支持治疗（肠内或肠外营养）
监测血糖（视情况）
必要时使用制酸剂及生长抑素
临时医嘱
液体治疗及纠正水电解质失衡
必要时测定中心静脉压
根据病情变化施行相关治疗
长期医嘱
二级护理
流质饮食
使用抗菌药物
肝脓肿引流管接袋、记量
临时医嘱
液体治疗及纠正水电解质失
衡
更换手术伤敷料
根据病情变化施行相关治疗
出院医嘱
出院后相关用药
定期门诊伤换药及拆线
门诊拔除引流管
主要
护理
工作
体位与活动：取半坐或斜坡卧位， 指导床上或床边活动
饮食：禁食
疼痛护理
生活护理（一级护理）
观察患者引流管情况，腹部体征 及肠道功能恢复的情况
皮肤护理
营养支持护理
心理支持（患者及家属）
康复指导
体位与活动：自主体位，鼓励
离床活动
指导流质饮食
协助或指导生活护理
观察患者腹部体征及肠道功
能恢复的情况
营养支持护理
康复指导
出院指导
办理出院手续
复诊时间
作息、饮食、活动
服药指导
日常保健
清洁卫生
疾病知识及后续治疗
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名