早癌筛查及高危人群评估知情同意书.docx

早癌筛查及高危人群评估知情同意书癌症的筛查和早诊早治已被公认为是癌症防控最有效 的途径之一。采用流行病学问卷调查对目标人群进行风险评 估，筛选肿瘤高危人群，可以大大提高癌症早发现、早诊断 和早治疗的比例和效率，有效降低癌症的死亡率，被认为是 适合于中国国情、符合卫生经济学原则和性价比高的癌症早 诊早治模式。基于循证医学证据，目前推荐行早癌筛查的癌种主要包 括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌 等。国家癌症中心制定了癌症风险因素评估问卷，早癌 筛查门诊的工作人员将指导您填写该评估问卷，免费为您进 行上述癌种的风险评估。关于癌症风险因素评估和临床筛查工作，您需要知晓的 是：（一）低危风险者不代表一定无患癌风险。高危风险者 不代表一定患癌，仅表明患癌的风险明显高于低危风险者。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们建 议您进行这种癌症的临床筛查。（二）通过临床筛查，您有可能被发现患有某些疾病， 包括癌前病变或癌症。如出现这种情况，我们将及时安排您 到合适的专科就诊。对癌前病变进行及时干预可以有效降低 患癌风险，而癌症的早诊早治可以提高治疗效果，减轻家庭经济负担。（三）由于疾病发展的复杂性、个体差异及检查方法的 局限性，临床筛查存在一定的漏诊率。（四）我们将对您所有的个人信息（如流行病学信息） 严格保密。我郑重声明，本人对早癌筛查门诊工作人员所告知的早 癌筛查及高危风险评估的利与弊已经清楚并理解，并就自己 关心的问题与工作人员进行了探讨，已获得满意答复。经慎 重考虑，同意在贵院进行癌症风险因素评估。早癌筛查者签字：日期：年月日早癌筛查门诊工作人员声明：我己向早癌筛查目标对象 详细讲解了这份知情同意书。他（她）己经理解并同意参加 早癌筛查及高危风险因素评估。工作人员签字：日期：年月日