中医优势病种单病种—类风湿性关节炎.docx

类风湿关节炎中医优势病种（单病种）诊疗方案
一、概述
类风湿关节炎，又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。类风湿关节炎中医属于“痹”范畴，也有称为“厉节病”、“鹤膝风”、“痛痹”、“骨痹”等。中医认为，是由于机体正气不足，卫外不固，风、寒、湿等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血凝滞，运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大、灼热等为主要临床表现的病证。
二、诊断
【西医诊断】
西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会（RAR）修订的类风湿关节炎分类标准和29年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
【中医辨证分型】
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协助组 痹（类风湿关节炎）诊疗方案”，痹（类风湿关节炎）临床常见证候：
（1）风热湿毒（壅盛）证
肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌淡红苔白腻，脉浮。
（2）寒湿阻络证
肢体关节冷痛，肿胀、屈伸不利，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，舌胖，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦紧。
（3）湿热阻络证
关节肿痛，触之灼热或有热感，渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
（4）痰瘀痹阻证
关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌紫暗，苔白厚或厚腻，脉细涩。
（5）气血两虚证
关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉沉细。
（6）肝肾不足证
关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒细暖，舌红，苔薄白，脉细数。
三、治疗方案
1. 基础治疗
（1）一般治疗
急性期全身症状严重，关节肿痛明显，应以卧床休息为主，并保持关节于功能位置。缓解期应尽早开始关节功能锻炼，运动量应量力而行，循序渐进，避免长期卧床导致肌肉萎缩、关节强直。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素食物。
（2）药物治疗
非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成而起到消炎止痛的作用。起效较快，能在较短的时间内缓解症状，是治疗类风湿关节炎的首先药物。
糖皮质激素：可减轻临床症状，但长时间使用可引起水盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等不良反应。在发生下述情况：如急性发作期伴有发热，多关节严重肿痛且应用非甾体类抗炎药无效者，伴有严重关节外表现者，可考虑使用糖皮质激素，用量可依据疾病的严重程度和病程而定。
改变病情的药物：①抗疟药：通过改变细胞内酸性微环境稳定溶酶体的功能；抑制由PHA诱导的TNF-a、IFN-y的合成，减少自身抗体的形成和淋巴细胞的增殖，可减少炎症渗出，减轻关节症状，提高甲氨蝶吟有效血浓度。常用的有磷酸氯喹和硫酸羟基氯喹。②柳氮磺胺吡啶(SSZ)：能抑制白细胞移动，降低蛋白溶解酶活性；抑制多种细胞因子如IL-6、IL-1a、IL-。肿瘤坏死因子等。③青霉胺：可使RF二硫键解聚抑制胶原纤维的交联，抑制中性粒细胞及T淋巴细胞功能，从而发挥免疫抑制剂和阻止关节破坏作用。④金制剂：治疗类风湿关节炎的疗效是肯定的，但是它的作用机制还不清楚。⑤甲氨蝶吟(MTX)：为二氢叶酸还原酶抑制剂，可使细胞内叶酸缺乏，干扰核蛋白合成，从而抑制淋巴细胞增殖和炎症反应。MTX治疗类风湿关节炎的疗效是肯定的，而且小剂量治疗毒副反应较轻，因此，常作为治疗类风湿关节炎的首选改变病情的药物。⑥来氟米特：为新型免疫抑制剂，系 唑类衍生物，经服吸收后在肠壁及肝脏迅速转化为A77 1726,在体内发挥免疫调节作用，在治疗类风湿关节炎中取得了良好的效果。⑦雷公藤：为卫矛科雷公藤属双子叶植物，具有消炎解毒，风除湿的功效，对病情轻、中度的患者治疗效果较好。⑧其他：如环磷酰胺、环孢素、及其他植物药，在使用时应注意药物的不良反应。
生物制剂：抗肿瘤坏死因子抗体、白介素-1受体拮抗剂、抗白介素-6抗体、CTLA4Ig、抗CD20抗体等生物制剂已在临床应用或处于临床试验阶段，期长期疗效、安全性和治疗策略还有待进一步的临床观察与总结。
干细胞移植：自体干细胞移植可改善关节症状，下降RF滴度。疗效通常可持续24个月，但易于复发。有报道称干细胞移植复发的患者滑膜炎较移植前减轻，也易于药物控制。
(3) 外科治疗
根据不同的病期施行不同的手术。单关节炎、大关节炎为主时可行病变滑膜切除术。对中、晚期患者由于关节骨受到破坏，在切除滑膜后，还需进行关节清理术、骨矫正术、关节形成术或人工关节置换术等。
(4) 联合用药
根据患者病情采用不同治疗策略。常用的方案包括金字塔方案、下台阶方案、上台阶方案、锯齿形方案等。
2. 辨证选择服中药汤剂、中成药
(1) 风热湿毒(壅盛)证
治则：风通络，除湿止痛；
方药：防风汤加减，常用药：防风、甘草、当归、茯苓、杏仁、桂枝、黄苓、秦艽、葛根、麻黄、大枣；
(2) 寒湿阻络证
治则：温阳祛湿，活血通络；
方药：乌头汤加减，常用药：制川乌、制草乌、桂枝、葛根、炒白芍、羌活、独活、丹参、牛膝、生米仁、甘草；
(3) 湿热阻络证
治则：清热祛湿，活血通络；
方药：白虎桂枝汤加味，常用药：知母、桂枝、石膏、甘草、连翘、黄柏、金银花、海桐皮、威灵仙、桑枝、丹皮、生地、赤芍、蚕砂、生米仁；
(4) 痰瘀痹阻证
治则：活血通痹，化痰通络；
方药：桃红饮加减，常用药：桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙、炒地龙、全虫、米仁、白芥子、甘草；
（5）气血两虚证
治则：补益气血，风通络；
方药：黄芪二活二枝汤加减，常用药：生黄芪、白术、桂枝、羌活、独活、防己、当归、白芍、桑枝、炙甘草；
（6）肝肾不足证
治则：滋补肝肾，活血通络；
方药：独活寄生汤加减，常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、防风、川芎、党参、甘草、当归；
白芍12g熟地12g
3. 外治法
（1）针灸疗法：辨证选穴，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。
（2）中药外治：中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。
（3）中法治疗：中医手法按摩等。
4. 其他疗法
如关节腔穿刺、长圆针闭合手术、关节康复治疗。
5. 辅助治疗
应用理疗（热浴、蒸气浴、药浴等）、按摩、体疗、日常生活活动训练和职业技能培训等，以改善血液循环、使肌肉放松，消退肿、痛，促进关节肌肉功能恢复。
四、疗效评估
治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常。
好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善。
未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。