CT造影剂知情同意书.docx

碘剂造影检查知情同意书
一、病情诊断及拟实施的检查
1、疾病名称(可以为初步诊断)：
2、拟实施的检查：CT增强检查
3、造影检查及其注意事项和风险：
此次检查使用的非离子型造影剂名称是： 使用剂量：成人用量标准按公斤计算，具体参考说明书。
注射方法：静脉注射
注意事项：
(1) 既往有无使用碘剂发生不良反应的病史：有 无(请打“/'选择)
(2) 上述碘造影药物说明书是否说明需进行碘过敏试验：是 否
(3) 如说明书有碘皮试要求，则皮试结果：阴性阳性护士签名：
注意：对碘过敏试验阳性者禁用碘造影剂进行造影检查！
(4) 造影前须空腹5小时，患有糖尿病、哮喘、其它药物过敏等情况，请将相关病情如实告知医师。
(5) 一般轻度过敏反应多在注药后即刻到20分钟左右出现，因此，请在检查结束30分钟后再离开医院，以便观察，如出现上述不适，请及时通知操作医护人员。您若离院后出现不适，请速在就近医院诊治。
(6) 出现不良反应情况，我们将积极给予相应处置，并请家属予以理解和配合。
拟施检查，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
(1) 轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、尊麻疹、骚痒、血管神经性水肿等。
(2) 重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
(3) 注射部位可能出现碘剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等；如使用高压注射器时，有存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
医护人员已进行详细告知，我及陪同检查人员(下称陪客)也已详细阅读并了解上述事项，签字为证。
患者签字：陪客签字(与患者的关系)
联系电话：
医护人员签名：
日期：年 月 日